10kg以下嬰幼兒心內直視術后非計劃性拔管的原因及護理對策

高杰 張利敏 陳艷麗 劉琳琳

氣管插管非計劃性拔管(Un planned Extubation，UEX)是指未經醫護人員同意患者將插管自行拔出，或其他原因造成的插管脫落，又稱意外拔管［1］，是有創機械通氣中較為常見的嚴重并發癥之一［2］，嬰幼兒先心術后需要通過呼吸機維持有效通氣，在臨床護理工作中，意外拔管可造成氣道損傷，病情加重，甚至心跳驟停而危及生命，因此氣管插管意外拔管的原因及護理對策具有非常重要的臨床意義。本文對嬰幼兒先心術后氣管插管意外拔管發生的原因進行了總結分析，并提出預防對策，現報告如下。

1 臨床資料

2009年12月至2012年10月我科共有11例嬰幼兒氣管插管患者發生UEX，其中男8例，女3例。年齡1個月～2歲，體重4.0～10kg。拔管后重新插管2例，改用無創呼吸機1例，其余8例給予面罩吸氧，由于發現及時，經密切監護，患兒的生命體征平穩，無一例死亡。

2 原因分析

2.1 缺乏有效的固定 患兒常不耐受氣管插管、口渴、饑餓等因素，清醒后口腔不停做咀嚼動作并帶動頭部搖動，邊帶松動或下滑，同時氣管插管的深度不足，尤為容易在患兒躁動的情況下導致意外脫管。臨床工作中，麻醉科常規固定氣管用布膠布交叉固定在鼻翼兩旁，但膠布的粘性易受濕度和溫度的影響，特別是被分泌物浸濕松脫后未及時發現或更換，易造成脫管現象，另外，牙墊的型號過大、寸帶固定過松等因素都易造成插管脫出。

2.2 缺乏有效的約束 約束帶過寬、捆綁過松、手腕部未按要求捆綁，位置過低、雙手未按要求包裹，都可以使患兒在躁動的狀態下引起自行拔管。

2.3 缺乏有效的鎮靜 患兒全麻后轉入重癥醫學科，在麻醉蘇醒過程中，是生理功能全面恢復的時期，常因插管不適、不耐受而躁動，造成自行拔管或將插管甩出，另外，長期帶管患兒，對鎮靜藥產生耐受、鎮靜不充分、停鎮靜藥計劃脫機期間及醫護人員為患兒更換牙墊、膠布時患兒鎮靜不充分，躁動瞬間均可造成意外脫管。

2.4 缺乏安全、有效的護理 在麻醉蘇醒瞬間，由于不耐受氣管插管而煩躁，責任護士未及時觀察到，易造成意外脫管，或翻身時，未妥善固定好管道，造成導管被牽拉過度而脫出，另外，呼吸機管道管理不妥，管道被卡在床檔的縫隙處、被被罩蓋著、Y型口和氣管插管之間未連接可伸縮活動的接頭等也是導致管道脫出的常見原因。

3 護理策略

3.1 采取切實、有效的導管固定 小兒氣管插管因固定不牢或患兒躁動等原因造成氣管插管脫出將危及患兒生命安全，因此，早期牢固固定氣管插管是維系患兒生命的重要護理措施，臨床中我科采用：一歲以上的患者由于已長出牙齒，煩躁時插管易咬扁，影響有效通氣，根據情況放置合適牙墊，選擇粘性和韌性好的3M絲綢膠布做交叉固定，在膠布固定的基礎上另加一條邊帶，使意外拔管率明顯降低。一歲以內的患兒最好采用Y型膠布無牙墊固定法(材料：用3M彈性膠布)，用長5～7 cm、寬1.5-2 cm的膠布縱行剪開1/2成Y形，整端從患者一側嘴角貼在皮膚上，剪開端的2條膠布，一條固定于上唇皮膚，另一條按順時針方向纏繞于氣管插管上，被唾液侵濕后及時更換膠布，這種方法可有效預防脫管現象發生。

3.2 合理約束、有效鎮靜 患兒配合能力差、缺乏適應性、對異物刺激敏感性高，在蘇醒的過程中常因氣管導管對咽喉部的機械刺激感到不適，不能耐受導管，常出現嗆咳、嘔吐、扭動等情況，導致氣管導管脫落，甚至出現患兒自行拔管或使插管進入食道形成“內脫管”。

首先，在進入我科后應重新更換氣管插管處膠布并妥善固定，及時拍床片，根據床旁X線顯示氣管插管位置調整插管深度，(插管的位置：T2-T3之間水平)。常規進行約束，約束帶大小應根據小兒的身材選擇專門的柔軟的棉布約束帶固定，約束點選擇腕關節，松緊度以塞進一手指頭為佳。避免患兒過度用力時小手從約束帶中滑出造成拔管，應隨時調整約束帶的大小，盡量保持肢體處于功能位避免損傷神經。我科現采用在約束帶前，先將患兒雙手套上純棉襪子之后約束，起到阻隔的作用，防止拔管，同時也起到防止患兒抓捏身上其他部位的管道(胃管、深靜脈置管、引流管、尿管、橈動脈測壓管等)。本組病例發生在初醒瞬間煩躁導致氣管插管“內脫管”2例。3例由于位置捆綁過低、初醒后患兒身體下滑，直接拔管。經密切觀察生命體證，1例二次插管，余病情平穩。醫務人員在全麻蘇醒期及停鎮靜藥期間一定要加強對患兒生命體征的監測，爭取第一時間能發現患兒的變化以保證患兒安全。對于煩躁、清醒患兒不能耐受插管、病情危重，初醒后不考慮脫機的患兒，可以建議醫生使用鎮靜劑，必要時多種藥物間斷、聯合應用，鎮靜效果比較理想，臨床上常用的咪唑安定、丙泊酚、水合氯醛、異丙嗪等，在使用鎮靜劑時應嚴密觀察患者生命體征變化，以減少患兒的不適感的。

3.3 嚴格交接班，加強管道護理：做好班班交接，要求每班護理人員測量氣管插管的外露并記錄，若外露有變化時，應立即告知醫生，根據床旁X線顯示氣管插管位置調整插管深度，切記隨便往回插或拔出，避免插管過深-單側通氣，插管過淺-通氣不良、胃脹氣。為患兒翻身、擦浴、吸痰、口腔護理時需2人配合，保持頭頸部與氣管導管活動性一致，更換體位時，將氣管插管與頭部一起轉動，動作不可過猛。另外，呼吸機Y型口和氣管插管的連接最好采用可伸縮活動的接頭，防止患者擺動頭部時，因牽拉引起插管脫出。

3.4 加強業務學習、培訓、規范護理操作程序，提高護理質量：通過對護士進行有關預防UEX知識培訓，能有效降低UEX的發生率。管理者應定期組織預防意外拔管相關知識培訓，培訓的內容包含護士對UEX的認知，評估患者情況的技巧，相關護理對策，提高護士的責任心對緊急事情的防范及處理能力。討論分析UEX發生的原因、過程、制定切實有效的防范措施并加以落實，并且制定預防UEX的相關護理流程，對于長遠防范UEX也應是行之有效的方法。同時，醫護人員需嚴格按照相關操作步驟和注意事項來操作，并切實做好相互監督。密切觀察患者的機械通氣情況，加強責任心，認真做好各種預防，減少UEX的發生，以保證患者的安全，提高患者的護理質量［3］。

總之，UEX是一種護理意外，發生原因存在于醫、護、患三方面，其中主觀因素很多。同時也是衡量綜合管理患者、護士人力及醫療護理質量的重要指標，對危重患者可造成嚴重損害甚至是致命打擊。因此，在護理氣管插管的患者時應充分認識到UEX的危害性以及對醫療護理質量造成的負面影響，綜合采取積極有效的護理干預措施，從而使UEX的發生率降低到最低限度，從而保證患者生命安全，減少醫療糾紛，提高重癥監護患者的護理質量。

［1］ 沈犁．氣管插管患者非計劃性拔管的研究進展．中華護理雜志，2006，41(1)：68-71.

［2］ 王紅艷，郭秀如．ICU氣管插管病人發生非計劃性拔管的前瞻性研究．國外醫學，護理分冊，1999，18(10)：457-458.

［3］ 劉力紅．循證護理在ICU氣管插管患者中的應用．中國醫學創新，2010，7(23)：102-104