糖尿病腎病“腎絡瘀阻”理論及其應用*

許成群，王 元，孫永亮

(淮北市中醫醫院，安徽淮北235000)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)又稱糖尿病腎小球硬化癥，是糖尿病常見的慢性微血管并發癥;其主要病理特點是腎小球血管受損、硬化，形成結節性病變。隨著糖尿病發病率的提高，DN的患病率呈上升趨勢。臨床上糖尿病患者一旦發生腎臟損害，則腎功能將進行性減退，直至終末期腎功能衰竭，因此，探討DN的治療思路就顯得尤為重要。近年來，臨床和實驗研究［1－3］顯示:從“腎絡瘀阻”論治DN取得了較好療效，形成了獨特的理論體系。現就DN“腎絡瘀阻”的形成，以及通絡法治療DN的臨床和實驗研究作一論述，以饗同道。

1 糖尿病腎病“腎絡瘀阻”的理論內涵

中醫絡病學說起源于《黃帝內經》，如《靈樞·經脈》曰:“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫。”又曰:“經脈十二者，伏行分肉之間……諸脈之浮而常見者，皆絡脈也。”對于絡脈的病理變化，《素問·痹論》曰:“病久入深，榮衛之行澀，經絡時疏，故不通。”關于絡病的癥狀，《素問·舉痛論》曰:“脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，絀急則外引小絡，故卒然而痛。”在治療上，《素問·調經論》指出:“病在脈，調之血;病在血，調之絡。”至此，為瘀血從絡論治奠定了理論基礎。《傷寒雜病論》記載了根據不同疾病創制的以蟲類通絡藥組方(大黃蟲丸、鱉甲煎丸、抵當湯、下瘀血湯等)治療絡病的方法。至清代葉天士提出“初病在經，久病入絡”，以及“久痛入絡”之名論，標志著絡病學說已成為中醫學中重要的病機學說，葉氏所創的辛味通絡、蟲類通絡、絡虛通補等治法，廣泛運用于內傷雜病中。絡脈是從經脈支橫別出，逐級細分，遍布機體上下內外，溝通聯絡臟腑百骸的網絡結構，形成體表陽絡和臟腑陰絡，具有支橫別出，逐級細分，網絡分布的空間結構特點，具有運行氣血、流通津液、面性彌散、調節氣血運行的功能特點，形成其發病及病機演變的特異性。吳以嶺等［4］認為:腎之絡脈從結構上相當于由腎動脈依次分出的腎小球微血管，符合絡病學說中的脈絡的概念。腎中脈絡，在輸布血液功能共性的同時，因其與其他臟腑生理功能不同，而突出表現在津血互換、營養代謝兩個方面。津血同源而互流，二者通過孫絡互滲互化，在津血互換的同時，血液中的營養通過孫絡彌散滲灌到臟腑組織，發揮濡養的作用，脈外的津液回到脈中的同時帶走組織代謝的廢物，從而完成營養代謝的功能。腎絡氣血運行特點為血流緩慢、血流量大、面性彌散、末端連通、雙向對流、功能調節等。由于腎絡的結構及功能特點，DN日久不愈，病邪傷及絡脈則更易形成絡氣郁滯、絡脈絀急、絡脈瘀阻、絡脈不榮、絡瘀成積等DN的基本病理變化。

2 糖尿病腎病“腎絡瘀阻”的臨床特征

古籍中無DN之病名，多在消渴中依據其臨床癥狀和病機特點有“腎消”“水腫”“尿濁”“關格”等論述。如《金匱要略·消渴小便淋病脈證并治》曰:“小便不利者，有水氣，其人若渴，栝蔞瞿麥丸主之。”即消渴病繼發水腫。《圣濟總錄》進一步闡發病機:“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛寒，氣化失常，開闔不利，水液聚于體內，而出現水腫。”《證治要訣》又指出:“三消久而小便不臭，反作甜氣，在溺中滾涌，更有浮溺，面如豬脂，此精不禁，真元竭也。”指出了消渴病患者小便的變化是DN的早期癥狀之一。DN早期“腎絡瘀阻”的癥候表現并不明顯，隨著病程的延長，腎臟的損傷越發顯現，有諸內才形于諸外。徐慶友等［5］總結趙玉庸“腎絡瘀阻”的臨床特點:①腎病病程長，遷延不愈，反復發作;②肌膚甲錯、瘙癢;③面色黧黑或面色無華;④舌暗或有瘀點、瘀斑;⑤脈細澀或弦細;⑥骨痛;⑦B超或CT檢查顯示腎臟縮小、結構紊亂等。為“腎絡瘀阻”的辨證治療提供了依據。

3 糖尿病腎病“腎絡瘀阻”的病理變化

DN與糖尿病視網膜病變具有相似的病理改變。周水平等［6］通過對糖尿病大鼠視網膜微血管病變這一典型絡病的觀察，初步揭示了絡病的現代生物學基礎:早期血行不暢主要表現為局部微循環血流動力學和全身血液流變學的異常，呈現瘀滯樣病理現象;中期氣滯血瘀階段以血液細胞成分及血管壁周細胞、內皮細胞的功能損害為主，而微循環并無明顯病變;后期痰瘀凝結階段主要表現為細胞外基質的增多，多種血管生長因子的高表達，新生血管的形成，發生纖維化或硬化改變。絡脈與微循環具有一致性，是功能和結構的有機統一，絡病的本質是微循環障礙基礎上的纖維化病變。DN“腎絡瘀阻”的診斷除了臨床表現與生化檢查外，腎臟病理有著重要的參考意義，最特征性的組織病理損害是結節性毛細血管間的腎小球硬化。其來自于系膜區擴張，形成大而圓的原纖維組成的系膜區結節，系膜細胞核包圍在結節的周圍，腎小球毛細血管被向外推移和壓迫，有時可使毛細血管擴張或形成微血管瘤。此外，腎小管和腎間質病變亦比較常見。腎小管的病變主要可見腎小管上皮細胞萎縮、空泡變性及糖原、脂質和蛋白質在上皮細胞內沉積，并損害其功能;腎間質病變為腎間質纖維化、間質內炎癥細胞浸潤、間質擴張和腎小管基底膜增厚等［7］。

4 糖尿病腎病“腎絡瘀阻”病機闡釋

4.1 DN“微型癥瘕”說

丁英鈞等［8］總結呂仁和根據葉天士“久病入絡”之理論，結合臨床實際，認為DN是因糖尿病治不得法，久病不愈，傷陰耗氣，痰熱郁瘀互結，阻于腎絡，形成“微型癥瘕”，由瘕聚漸成癥積的過程;同時指出:正氣虧虛是腎生癥瘕之因，痰熱郁瘀互結為腎生癥瘕之關鍵。DN的腎臟病理改變主要呈彌漫性或結節性腎小球硬化，可見腎小球肥大、系膜基質增多、腎小球基底膜(GBM)和腎小管基底膜(TBM)增厚、Kimmelstiel－Wilson結節、腎小囊玻璃滴狀改變、腎小球毛細血管微血管瘤形成、腎小球出入球小動脈玻璃樣變、小動脈硬化病理改變符合中醫聚而成形、久而成積的病理變化。

4.2 DN“絡息成積”說

吳以嶺等［9］指出:腎之脈絡從結構上相當于腎動脈依次分出的腎小球微血管，與腎絡的結構特點相似，符合“絡病”學說中“脈絡”的概念，認為氣陰兩虛是DN的病理基礎;絡脈瘀阻、津凝痰聚是DN的病理環節;絡息成積是DN的病理改變。現代醫學［10］認為:DN的主要病理改變既包括正常細胞外基質(ECM)成分增加，也包括其調控機制失常。隨著病變加重，系膜區明顯擴大，大量增生的ECM和增厚的GBM壓迫毛細血管腔，最終導致結節性增生與彌漫性腎小球硬化。

4.3 DN“毒損腎絡”說

有研究［11－12］認為:消渴病早期，陰虛為本，燥熱為標，日久不愈則耗氣傷陰。隨著病情的進展，腎之氣陰兩虛，致使腎元虧、腎絡傷，內生之痰、瘀、郁、熱等膠結化毒，郁滯腎絡，諸癥叢生。痰、瘀、濕、熱膠阻腎絡是毒邪產生的病理基礎。毒既是病理產物，又是新的致病因素。因此，提出氣陰兩虛、腎失封藏、毒損腎絡是DN的基本病機。并認為DN糖基化終末產物(AGEs)、腎組織細胞因子、細胞外基質之間的關系，與痰、瘀、毒之間相互化生、相互膠結有相似之處。

5 通絡法治療糖尿病腎病的臨床實踐

5.1 辛味通絡法

因絡病深伏于內，非急攻可效，且峻藥易傷正氣，故絡病之治，意在“緩通”，又“絡以辛為泄”，因此，通絡法以辛味藥為主。DN為糖尿病日久不愈，腎絡受損而致;經年宿疾，病久入絡。蓋辛能宣散開達腠理，行氣血，暢津液;辛走氣，氣為血之帥，故辛味藥通過行氣血而能化瘀血，使腎絡瘀滯得以通散，從而改善腎絡瘀滯之證。柯凌等［13］采用川芎嗪治療DN 15例，有效率占93.33%，與對照組對比，差別有統計學意義(P＜0.01)。川芎嗪通過拮抗血漿內皮素、腫瘤壞死因子水平，降低細胞黏附因子－1的表達，抑制腎小球系膜細胞的增殖，阻止增殖細胞生長，同時能擴張腎血管，提高腎血流量，改善腎臟微循環，減少血小板聚集，降低血黏度，減輕腎小球基底膜的損傷，從而減少蛋白尿，改善腎功能［14］。

5.2 蟲類通絡法

腎絡久積之病，乃痰瘀稽留而成，非蟲類通絡搜剔難以取效。當DN患者出現面色黧黑晦暗、肌膚甲錯、舌質紫暗、舌下脈絡瘀紫等癥狀時，可在辨證的基礎上選加地龍、蜈蚣、全蝎、土鱉蟲、水蛭等以搜剔濁邪、破瘀散結。正如葉天士在《臨證指南醫案》中所言:“藉蟲蟻血中搜逐，以攻通邪結。”并“每取蟲蟻迅速，飛走諸靈。俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通”。大黃蟲丸能顯著降低Ⅳ期DN患者Ⅷ因子抗原、纖維蛋白原含量，具有很好的抗凝及抗血栓作用［15］。通腎絡膠囊可顯著降低 DN大鼠FBG、HblAc、24 h尿微量白蛋白水平，延緩內生肌酐清除率的下降，減輕GBM增厚，降低轉化生長因子－β1(TGF－β1)、轉化生長因子 βⅡ型受體(βRⅡd)的表達，延緩DN大鼠腎臟病理改變的進程［16］，從而為蟲類藥治療DN提供了重要的實驗依據。

5.3 解毒通絡法

DN中后期每致脾腎虧虛，升降失調，水津輸布受阻，三焦氣化不利，痰濁、濕熱、瘀滯互結成毒，傷及腎元，損及腎絡;腎體受傷，腎絡阻滯，痰瘀化毒，變由毒生。解毒通絡法旨在導邪外出、通絡保腎，此“驅邪扶正”之意。南紅梅等［17］采用解毒通絡益腎導邪湯(榛花、大黃、土茯苓、黃芪、金蕎麥、紫荊皮、穿山甲、血竭等)治療DN水濕濁毒內阻、損及腎絡者療效滿意，諸藥合用，共奏益氣養陰、活血化瘀、解毒通絡保腎之效。其研制的解毒保腎膠囊可顯著減少ECM積聚，延緩腎小球硬化的發展進程，減少腎組織中血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)，下調糖尿病大鼠TGF－β1表達，減少細胞外基質的積聚，表明解毒保腎膠囊具有良好的防治 DN作用［18－19］。

5.4 化瘀通絡法

呂仁和提出“微型癥瘕”病機假說，研制的“止消”系列方藥對DN腎小球、腎小管及間質均有顯著的修復和保護作用，對糖、脂代謝具有調節作用，且能減少蛋白尿、保護腎功能［20］。郭登洲等［21］對活血化瘀消癥通絡中藥(黃芪、地龍、丹參、烏梢蛇等)治療DN患者的臨床研究證實，該方能有效降低血流阻力，改善高凝狀態、微循環及腎功能。另有研究［22］顯示:活血化瘀消癥通絡中藥可通過降低AngⅡ含量，維持血管緊張素轉換酶、血管緊張素轉換酶相關羧肽酶的平衡作用，從而調節微循環和局部血管舒縮功能的平衡，維持腎血流量和水鹽代謝穩定，最終起到延緩DN進展的作用。

6 小結

DN是糖尿病常見的微血管并發癥之一，目前已成為糖尿病患者死亡的重要原因。DN“腎絡瘀阻”病機學說具有一定的理論依據和病理基礎，臨床和實驗研究也驗證了不同的通絡方法均能改善DN患者的血液流變學異常和腎臟微循環，減輕腎小球硬化，具有減少蛋白尿、保護腎功能的作用。“微型癥瘕”“絡息成積”“毒損腎絡”病機假說的提出，反映了筆者從不同側面對DN不同階段病理變化的概括論述，對全面分析DN的病機變化非常重要。在DN由淺入深、由輕轉重的演變過程中，脾腎虧虛是本，“腎絡瘀阻”為標;水濕潴留、濁毒內停是病情加重的顯性標志。因此，臨床上應用通絡法治療DN時，應時刻兼顧脾腎之本，勿伐正氣;辨證通絡，保護腎元，防其傳變是DN治療的根本之法。

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