馬丙祥教授治療脾虛肝亢型多發性抽動癥經驗

宋淑芬，楊亞麗

(河南中醫學院2010級碩士研究生，河南鄭州450008)

馬丙祥教授是河南中醫學院第一附屬醫院兒科主任醫師、教授，從事兒科神經系統疾病的臨床工作20余年，對于小兒神經系統疾病的診療有深入的研究，對小兒多發性抽動癥有其獨特的認識。筆者有幸隨師侍診，現將馬教授治療脾虛肝亢型多發性抽動癥經驗介紹于下。

多發性抽動癥是一種多見于兒童、青少年時期的慢性神經精神性疾病，臨床表現主要為不自主眨眼、皺眉、聳鼻、努嘴、清嗓子等，嚴重影響患兒的生活、學習及身心健康。該病病因目前尚不清楚，可能為神經遞質失調、遺傳因素、免疫因素、環境因素，及社會心理因素等共同作用的結果［1］。根據多發性抽動癥的臨床表現，可將其歸為中醫學“慢驚風”“梅核氣”等范疇［2］。目前西醫多采用抗精神病類藥物治療該病，但多有較明顯的神經系統反應等副作用。

1 病因病機

中醫學無多發性抽動癥之病名，馬教授根據該病的病因、病機和臨床癥狀，將其歸為中醫學“肝風證”范疇。早在《內經》中就有“諸暴強直，皆屬于風”“風盛則動”，以及“諸風掉眩，皆屬于肝”的論述;《癥因脈治·外感痰癥》亦記載“風痰之因，外感風邪，襲入肌表，束其內郁之火，不得發泄，外邪傳于內，內外熏蒸，則風痰之證作矣”。肝屬木主風，風為陽邪，易襲陽位，風痰上擾清竅，則見皺眉、聳鼻、眨眼、咧嘴、面肌抽動等癥狀;風邪善行而數變，則抽動部位、程度、頻率、形式等出現變化;痹阻咽喉，則由喉中發生，流竄經絡，出現聳肩、腹肌抽動、甩手、肢體抖動等。怪病多責之于痰，而風和痰又較為密切，相互影響、化生，風痰合邪橫竄經絡，可使氣阻竅閉而發病。痰氣易聚易散，所以抽動時作時止、時輕時重。

小兒臟腑嬌嫩，形氣怯弱，加之多數患兒由于家長嬌慣而致性急易怒、任性;或學齡期兒童因來自學校、家庭的壓力，情志不遂，肝氣郁滯，氣郁化火，火極生風，風陽鼓動，肝風循經而上;或肝氣郁結，漸耗真陰，陰虧血少不能滋養肝經，肝虛風動，筋脈失養，故見眨眼、皺鼻、聳鼻、面肌抽動及喉中發聲等。肝主筋，主疏泄，肝氣失調則風動，出現擺臂、踢腿、跺腳等四肢抽動癥狀。肝為風木之臟，喜條達惡抑郁，情志所傷，肝失疏泄，故精神緊張時可加重，癥狀反復發作。

脾主運化，小兒先天“脾常不足”，脾胃虛弱，若喂養過程中飲食不節或不潔，可致脾胃受損，脾運化功能失司，水谷不能化生精微，聚液成痰，痰濁內伏蘊久釀熱，上擾咽喉，則見清嗓子、喉中有痰等。肝常有余，脾常不足，二者相互促進，相互制約。若情志異常，使肝氣升發太過，失于疏泄，氣機郁滯，則肝氣橫逆犯脾，而脾虛又不能制約肝木，肝木橫逆則生風，加之小兒飲食不節，易導致脾胃功能虛弱，肝風挾痰，痰阻經絡，出現各種抽動癥狀。

綜上所述，馬教授認為:多發性抽動癥病位主要在肝、脾，與心、肺、腎皆相關;以風痰為標，脾虛肝亢為本;風痰內擾為病機。

2 治療經驗

馬教授根據多年臨癥經驗，將多發性抽動癥分為脾虛肝亢型、風邪犯肺型、肝腎不足型、痰濕阻竅型、痰熱動風型、心脾兩虛型、肝火亢盛型7型，其中脾虛肝亢型最為多見。脾虛肝亢型多發性抽動癥臨床癥見:抽動無力，時發時止，時輕時重，精神倦怠，面色萎黃，食欲不振，睡臥露睛，形瘦性急，喉中“吭吭”作響，大便溏薄或干結，小便清長，舌淡，苔薄白，脈細弱無力。馬教授指出:該型多發性抽動癥治宜扶土抑木，健脾疏肝以固其本，化痰熄風以治其標。方選四逆散合甘麥大棗湯加減，常用藥物為柴胡、芍藥、枳實、炙甘草、小麥、大棗、白術、茯苓、僵蠶、鉤藤、荊芥、防風。方中柴胡升陽疏郁，透邪外達，為君藥;芍藥益陰養血柔肝，土中瀉木，為臣藥;枳實行氣散結，宣通胃絡，為佐藥;炙甘草益氣健脾，兼和諸藥，為使藥。柴胡與枳實相配，一升一降，疏理肝脾氣機;柴胡與芍藥相配，瀉木扶土而和肝脾;枳實與芍藥相配，理氣和血而減輕腹部抽動;白芍、炙甘草酸甘化陰，緩急止攣。4味互配，肝脾和調，氣血調暢，清陽得伸。甘草、小麥、大棗3藥合用，甘潤平補，養心調肝，共奏養心安神、和中緩急之效。白術、茯苓健脾利濕，僵蠶、鉤藤平肝熄風止痙，荊芥、防風祛外風。

馬教授在辨證論治多發性抽動癥的同時，根據不同伴隨癥狀選擇藥物加減治療，取得較好療效。若肢體抽動明顯，加蜈蚣、全蝎，熄風解痙，搜風通絡;伴有鼻塞、聳鼻，藥用辛夷、蒼耳子，疏風通鼻竅;眨眼明顯，加夏枯草、菊花，入肝經以清肝明目;咽腔充血，加薄荷、桔梗，疏風解表利咽;伴納差、厭食，加焦三仙、雞內金，促進食欲助消化;大便干，加大黃、芒硝，助通便;肢體抽動，加伸筋草、雞血藤，舒筋活絡;病程日久、氣滯血瘀，加丹參、紅花、地龍，活血化瘀通絡;注意力不集中，加石菖蒲、遠志，開竅醒神;盜汗、入睡困難，加龍骨、牡蠣，滋陰潛陽，鎮驚安神。

近年來，多發性抽動癥的發病有上升趨勢，據統計，大約15%的兒童在某一階段會出現不同表現形式的抽動障礙［3］。由于該病病程較長，家長對患兒更要關心和安慰，少批評多鼓勵，合理安排生活、學習，適度活動;對患兒的抽動動作不要加以理睬、提醒和指責，更不能譏笑或打罵。由于感冒、勞累、緊張、興奮等均可誘發抽動癥狀反復，故應盡量避免誘因，增強體質。飲食方面應清淡，少食肥甘厚味及加工食品;避免長時間看電視、打游戲，減輕疲勞，適度活動。藥物與心理行為治療、生活指導相結合，有助于提高臨床療效。

3 病案舉例

患兒，男，7歲半，2012年7月13日初診。主訴:眨眼、努嘴、聳肩、清嗓子1年余。患兒1 a前感冒后出現眨眼頻繁，以結膜炎治療后癥狀緩解不明顯，逐漸出現努嘴、聳肩。曾口服鹽酸硫必利片治療1周，癥狀雖有緩解。但停藥后即反復，伴有清嗓。患兒無腦損傷病史，無家族史，生長發育正常，腦電圖、頭顱CT均無異常，血尿常規、肝腎功能檢查均正常。現癥:眨眼、努嘴、聳肩、清嗓頻繁，伴有膽怯易驚，汗多，身體偏瘦，面色無華，納眠可，舌質淡，苔白厚，脈弦細。西醫診斷:多發性抽動癥。中醫診斷:肝風證，證屬脾虛肝亢。治宜健脾疏肝，化痰熄風。處方:柴胡6 g，炒白芍10 g，炒枳殼6 g，炙甘草6 g，炒白術 10 g，茯苓 20 g，葛根 10 g，鉤藤 10 g，蟬蛻 6 g，防風 6 g，桑葉 10 g，荊芥 10 g，白芷6 g，浮小麥15 g，大棗6 g。10劑。每日1劑，水煎服。服藥后，患兒眨眼不明顯，努嘴較治療前減輕，偶有清嗓，盜汗，入睡困難。處方:柴胡6 g，炒白芍10 g，炒枳殼6 g，炙甘草6 g，浮小麥15 g，大棗10 g，茯苓10 g，葛根 10 g，鉤藤 10 g，薄荷 6 g，防風6 g，蟬蛻6 g，生龍骨15 g，珍珠母15 g。14劑，每日1劑，水煎服。服藥后，患兒抽動癥狀基本消失，盜汗減輕，睡眠較治療前好。上方加玄參10 g，續服14劑，患兒病情穩定，無反復。

按 本例患兒病程較長，伴有身體瘦弱，食欲差，面色無華，說明該患兒脾胃功能不足。脾失健運，水谷聚而為痰，脾虛又不能制約肝木，導致肝木更為亢而無制，漸生肝風，風痰合邪，上犯清竅，則出現眨眼、努嘴、聳肩。結合舌質、脈象，將其辨為脾虛肝亢證。馬教授采用四逆散加減治療，健脾疏肝;加茯苓健脾化痰;加薄荷清理頭目，利咽，疏肝解郁。藥證相扣，故獲良效。

［1］Olson LL，Singer HS，Goodman WK，et al.Tourette syndrome:diagnosis，strategies，therapies，pathogenesis，and future research directions［J］.J Child Neurol，2006，21(8):630－641.

［2］汪受傳.中醫兒科學［M］.北京:中國中醫藥出版社.2002:137.

［3］劉智勝.兒童發作性運動障礙疾病［J］.中國實用兒科雜志，2007，22(11):805.