妊娠合并子宮肌瘤45例臨床分析

陳劍琴

妊娠合并子宮肌瘤使前置胎盤、流產、早產、產后出血等各種并發癥的發生率明顯增多，高達20% ～40%，屬高危妊娠［1］。其發病約占子宮肌瘤的0.5% ～1%，占妊娠的0.3%～0.5%，肌瘤小而又無癥狀者常被忽略［2］，為探討妊娠合并子宮肌瘤患者的臨床特點及處理方法，本文對我院2005年1月至2012年1月收治的妊娠合并子宮肌瘤45例患者的臨床資料作一回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 45例患者年齡25～41歲，其中≥35歲27例(60.0%)，經產婦30例，初產婦15例，孕周為35～41周，平均38周。肌瘤類型及部位:漿膜下子宮肌瘤 11例(24.4%)，肌壁間肌瘤23例(51.1%)，漿膜下加肌壁間子宮肌瘤5例(11.1%)，粘膜下子宮肌瘤4例(8.9%)，子宮頸子宮肌瘤2例(4.4%)。單發性子宮肌瘤31例(68.9%)，多發性子宮肌瘤14例(31.1%)。肌瘤直徑≥5 cm者33例，＜5 cm12例。

1.2 診斷 根據病史、盆腔檢查、B超檢查及剖宮產手術病理檢查等綜合方法做出診斷，其中孕前確診4例，孕早期確診9例，孕中期確診13例，均經B超確診;余19例在剖宮產時發現。

1.3 方法 45例中經陰道分娩5例，剖宮產40例，同時行肌瘤剔除術36例。手術方法為:先行子宮下段剖宮產娩出胎兒及胎盤，若宮腔內發現粘膜下肌瘤，則于蒂部剪除并縫扎殘端，若無粘膜下肌瘤先將子宮切緣完整縫合，在具體了解肌瘤的位置、數目、大小等情況后，再行子宮肌瘤剔除術。肌瘤剔除方式與非妊娠期相同，把子宮娩出腹腔后，肌瘤剔除前用縮宮素10～20u在肌瘤周圍及基底部注射，漿膜下肌瘤用血管鉗鉗夾蒂部，切斷后直接縫扎。肌壁間肌瘤則向子宮上段切口稍下方兩側闊韌帶無血管區各造一小洞，將止血帶穿過后在子宮后結扎以阻斷子宮血管，然后剔除肌瘤并關閉瘤腔。之后放松止血帶，若無滲血，則將子宮送回腹腔。術后常規予以縮宮素10U肌注，2次/d，連用3～5 d，同時靜脈滴注止血藥物。

2 結果

45例中，經陰道分娩5例，剖宮產40例，同時行肌瘤剔除術36例，單純行剖宮產4例，其中3例為肌瘤多發，且直徑均＞5 cm，1例肌瘤靠近子宮動靜脈旁，為避免剔除肌瘤時引起大出血未予剔除。45例母嬰均痊愈出院，未見任何并發癥發生。36例肌瘤術后病理診斷為子宮平滑肌瘤，其中紅色變性5例，玻璃樣變2例，透明變性3例，無變性25例。

3 討論

妊娠合并子宮肌瘤臨床上并不少見，隨著醫療技術的不斷提高，對本病的認識也明顯提高，其發病率有逐年增高的趨勢，已成為婦科常見病之一［3，4］。由于妊娠合并子宮肌瘤常因肌瘤小，無癥狀，不影響宮腔大小及形狀，不影響胚胎的生長發育，在妊娠過程中易被忽略。李延平［5］報告20例，孕前診斷1例，孕早期診斷1例，孕中期診斷2例，孕晚期診斷2例，剖宮產術中診斷14例。肖彩燕［6］報告30例，剖宮產術中發現23例，其余7例經B超確診。本組45例，經B超確診26例，其中孕前4例，孕早期9例，孕中期13例，其余19例均于剖宮產術中明確診斷。分析分娩前未明確診的原因可能與子宮肌瘤小，無明顯癥狀未引起注意，以及較小的肌瘤及后壁肌瘤B超不易發現有關。也有人認為，隨著妊娠月份的增加，肌瘤軟化，與周圍正常組織界限不清，容易導致B超下所見子宮包塊無完整包膜而漏診［6］。加之孕期B超檢查重點放在了胎兒、胎盤及羊水等環節上，對妊娠前未確診的子宮肌瘤易發生漏診［7］。因此，應根據病史、盆腔檢查、B超檢查及剖宮產手術等綜合方法可做出正確診斷。

妊娠合并子宮肌瘤對妊娠及分娩的危害是多方面的，首先，子宮肌瘤可以使肌壁內膜靜脈充血擴張，導致子宮內環境改變而影響孕卵著床導致早期流產，或使胚胎發育供血不足而致流產，流產的發生率是非肌瘤孕婦的2～3倍。其次是大的肌壁間肌瘤及粘膜下肌瘤可防礙胎兒在宮內的活動，造成胎位異常，使剖宮產率增加。再次是肌瘤還可影響正常的子宮收縮和產后子宮收縮，導致產程延長及產后出血或子宮復舊不良等，故應認真重視和處理。

妊娠合并子宮肌瘤的處理應根據妊娠月份、肌瘤的大小、臨床表現等因素決定，妊娠早期預防及治療先兆流產，中晚期預防早產。妊娠子宮肌瘤紅色變性確診后，一般采用保守治療。如肌瘤＜5～6 cm不阻礙胎兒，可經陰道試產，如肌瘤阻礙產道應考慮剖宮產;對妊娠合并子宮肌瘤可適當放寬剖宮產術的指征［8，9］。石鑫偉等［7］報告晚期妊娠合并子宮肌瘤193例，除1例經陰道分娩外，其余病例均行剖宮產術，其中12例行單純剖宮產，179例行剖宮產加肌瘤剔除術，1例行剖宮產加子宮次全切除術。認為肌瘤直徑＞5 cm或位于子宮下段時，選擇剖宮產較適當，尤其是產前已明確胎盤著床于肌瘤處，更宜選擇剖宮產終止妊娠。本組45例除5例陰道分娩外，其余40例均行剖宮產終止妊娠，母嬰均痊愈出院。可見剖宮產是處理妊娠合并子宮肌瘤的有效手段。至于剖宮產術中是否同時行子宮肌瘤剔除術的問題，近年來多數學者主張在剖宮產同時進行子宮肌瘤剔除術，以降低產褥感染率。本組40例行剖宮產終止妊娠，其中36例在剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術，效果良好。我們在手術中發現，足月妊娠對子宮肌瘤邊界清晰，容易分離，而且子宮對縮宮素較敏感，術中出血量未見明顯增多，故剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術是可行的。由于我觀察治療的樣本不大，更多的資料有待進一步積累。

［1］ 樂杰.婦產科學.第6版，北京:人民衛生出版社，2004:289.

［2］ 劉彥軍.子宮動脈栓塞術介入治療癥狀性子宮肌瘤.吉林醫學，2010，31(2):147.

［3］ 柳艷紅.妊娠合并子宮肌瘤40例臨床分析.中國實用醫藥，2009，4(22):94-95.

［4］ 陳靜，楊妹，洪秀儀.妊娠合并子宮肌瘤的診治.中國醫藥指南，2009，7(6):104-105.

［5］ 李延平.妊娠合并子宮肌瘤20例臨床分析.中國初級衛生保健，2010，24(3):55-56.

［6］ 肖彩燕.妊娠合并子宮肌瘤30例臨床分析.中國醫藥導報，2010，7(6):164-165.

［7］ 石鑫偉，吳媛媛，龔洵，等.晚期妊娠合并子宮肌瘤193例臨床分析.實用婦產科雜志，2010，26(1):40-43.

［8］ 潘丹紅，應文蓮.妊娠合并子宮肌瘤66例臨床分析.中國婦幼保健，2010，25(3):435-436.

［9］ 闕紫珍.妊娠合并子宮肌瘤102例臨床分析.吉林醫學，2010，31(3:356-357.