29例食管癌患者行根治性手術的護理

張海燕

食管癌根治術是一種創傷性大的開胸手術,手術創傷、麻醉插管對氣道黏膜損傷及出血等導致肺功能損傷,易造成肺不張、呼吸道感染、呼吸衰竭等并發癥[1],尤其是術后的早期吻合口瘺,可導致患者死亡。河南鶴壁市人民醫院2008年4月至2009年4月共收治食管癌行根治術患者29例,除1例患者術后7 d發生吻合口瘺,經治療后痊愈,術后29 d出院外,其余患者均順利康復出院。現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

本組患者29例,男18例,女11例,年齡38～75歲,平均年齡58.7歲,其中食管中段癌18例,食管下段癌11例,除1例術后發生晚期吻合口瘺經治療后痊愈出院外,其余患者均順利康復出院。

2 術前準備和護理

2.1 心理護理 因大多數食管癌患者對手術會產生恐懼、焦慮情緒,責任護士應及時做好術前宣教和心理疏導,向患者主動介紹自己和主治醫生，帶領患者熟悉醫院的環境,介紹通過手術治療恢復良好的病例,鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心。

2.2 飲食護理 能順利進食者,鼓勵其進食營養豐富的半流飲食,如粥類、蒸雞蛋等,每日進餐5～6次,每次300 ml,避免進食過硬的食物防止瘤體破裂；進食困難者,鼓勵進食營養豐富的流質飲食,同時靜脈輸入復方氨基酸、脂肪乳液；低蛋白血癥者,輸血或血漿蛋白給予糾正。

2.3 心肺功能鍛煉 ①教育吸煙患者術前絕對禁煙1～2周,痰量較多者每天記錄,采取有效的方法,如：選用有效的抗生素、支氣管擴張劑、體位引流,將痰量減至最少。注意保暖、預防感冒。②從入院第一天開始指導患者進行吹氣球或憋氣、登樓梯等心肺功能鍛煉,并進行腹式呼吸、縮唇呼吸及有效咳嗽、咳痰訓練并力求患者掌握[2]。

2.4 胃腸道及皮膚準備 ①加強口腔護理。飯后刷牙,術前一天口服甲硝唑片,3次/ d,2片/ d。②術前3 d高滲生理鹽水每次50 ml口服,3次/ d。③術前3 d流質飲食。術前12 h禁食,6 h禁水。④術前晚大量不保留灌腸。⑤術前半小時留置胃管。⑥術前常規備皮。

3 術后護理

3.1 體位護理 麻醉未清醒前,給予去枕平臥位,頭偏向一側,以防嘔吐物、分泌物堵塞呼吸道發生窒息[3]。躁動不安者應設專人監護,防止損傷、墜床及身上所帶管道的脫落,必要時給予安定10 mg靜脈注射。麻醉清醒患者生命體征平穩后給予半臥位,抬高床頭30～45°以利呼吸及胸腔引流,及時排出胸腔內的積液、積氣,促使肺復張。床旁備吸引器及搶救物品[4]。

3.2 生命體征監測 術后給予心電監測,密切觀察生命體征的變化,15～30 min記錄一次。如術后體溫持續在38.50℃或者更高,應嚴密監測體溫,防止發生切口感染或吻合口瘺。如發現脈搏增快、血壓下降,密切觀察胃液及胸腔引流液的顏色、性質、量,發現異常及時處理。

3.3 吸氧 術后給予患者吸氧2～4L/ min ,24～48 h以增加動脈血氧含量,改善呼吸功能。在用氧同時給予無創血氧飽和度監測,注意觀測患者的呼吸形態、頻率、節律,保持呼吸道通暢,防止呼吸道并發癥發生。

3.4 術后呼吸道管理 ①術后第一天開始督促并鼓勵患者吹氣球、吹空塑料瓶,每日重復5～6次,間隔時間2～3h,促使肺復張。②正確使用霧化吸入,3～4次/d 。③協助有效咳嗽咳痰。在霧化吸入后排痰,避免劇烈咳嗽,以免增加吻合口張力。術后的第一日晨起即開始咳痰,在患者咳嗽時協助拍背。④痰多咳嗽無力的患者,如出現呼吸淺快、發紺、呼吸音減弱等呼吸道阻塞癥狀時,立即行導管深部吸痰,必要時行纖維支氣管鏡吸痰或氣管切開吸痰。

3.5 胃腸減壓管的護理 胃管應保持通暢,密切觀測引流液的顏色、性質、量,并準確記錄。如胃腸減壓管引流量較多,顏色鮮紅,則考慮可能吻合口出血或殘胃[5],應及時報告醫生。生理鹽水50 ml沖洗胃管2次/ d,負壓吸引器、固定胃管用膠布每天更換一次。

3.6 胸腔引流管的護理 注意引流管位置長度是否適宜,有無扭曲、折疊、脫出[6],密切觀測引流瓶長管中水柱是否隨呼吸上下引波動,引流管應2～3 h擠壓一次,確保引流通暢,密切觀察并記錄24 h的引流量。如引流量較多,血性粘稠、色鮮紅且每小時超過200 ml ,連續4～6 h,則提示胸腔內有活動性出血可能,應加快輸液輸血的速度,嚴密觀測生命體征,為第二次開胸做準備；如胸腔引流液呈咖啡色或黃綠色混濁樣,膿性有臭味,則證明已發生吻合口瘺；呈淡紅色每日1000 ml,則有胸道管損傷可能。

3.7 飲食護理及口腔護理 手術后一般要禁食4～6 d,進食過早容易發生術后吻合口瘺。拔除胃管前一天,停止負壓吸引鉗閉胃管,讓患者經口試飲水,每次少于20 ml,無異常可拔除胃管。開始進食時可進流質飲食,一般每2 h/次,每次60 ml左右,如無不適,進食量逐步增加。一般術后第10日可進半流食,2～3周患者如無不適可進普食。短期內仍要遵守少量多餐的原則,防止進食過多、進食過快,避免進食干硬、粗糙食物,以免導致晚期吻合口瘺。禁食期間口腔護理每日2次,胃管拔除后可刷牙、漱口。

4 術后并發癥的預防與護理

4.1 肺不張、肺內感染 胃上提胸腔使肺受壓,易發生肺不張、肺內感染。術前要戒煙、控制肺內感染；術后加強呼吸道管理,協助患者叩背、有效咳痰,及早應用支氣管擴張劑、有效的抗生素。

4.2 吻合口瘺 吻合口瘺是食管癌術后最嚴重的并發癥。吻合口瘺發生后患者表現為呼吸困難、胸腔積液積氣、惡寒、高溫,嚴重時發生休克。吻合口瘺多發生在術后5～10 d,此期間密切觀察患者,一旦出現上述癥狀,立即通知醫師。吻合口瘺的預防應注意以下幾方面的治療與護理：①矯正低蛋白血癥。②保證胃管暢通。③加強患者飲食的護理與監控。

4.3 乳糜胸 食管癌術后并發乳糜胸是比較嚴重的并發癥,多發生在術后2～10 d,少數患者可在2～3周后出現,需積極預防和處理。①加強觀察：注意患者有無胸悶、氣急、心悸,甚至血壓下降。②協助處理：若診斷成立,迅速處理,即置胸腔閉式引流。③給予腸外營養支持治療。

5 出院指導

術后應給予營養豐富易消化的食物,由稀到稠、由少到多逐步增加飲食量,避免進食刺激性食物與碳酸飲料,避免進食過快、過量及硬質食物。由簡到繁,由輕微運動逐漸加大運動量。若術后3～4周再次出現吞咽困難時,可能為吻合口狹窄,應及時就診。

[1] 許麗娟，許麗艷.食管癌根治術患者圍手術期呼吸道護理.臨床合理用藥,2011,4(9B):156-157.

[2] 趙銳瑾.食管癌根治性放療后復發再手術的圍手術期護理.醫藥論壇雜志,2010 ,31(19):195-196.

[3] 吳紅娟.食管癌根治術患者的護理.醫學理論與實踐,2011,24(17):2108-2109.

[4] 田俊蘭.食管癌根治術患者術前術后肺部感染的預防和護理.中外健康文摘,2012,9(12):292-293.

[5] 丁愛珍.吳愛芳.食管癌根治術患者圍手術期護理.醫學理論與實踐,2012,25(7):826-827.

[6] 劉紅艷.對進行食管癌根治術患者的術后護理體會.求醫問藥,2011,9(9):157-158.