探討臨床藥師在參與診療藥源性疾病中的切入點

萬星燦

隨著藥品種類增多及自主用藥普及率提高, 藥源性疾病的發生率也有日益增多的趨勢。在實際工作中藥源性疾病具體應該由哪個科來負責診治, 目前尚未達成共識［1］。有些醫院當臨床出現藥源性疾病等問題, 經常要求臨床藥師參與分析, 并要求提出解決的方案［2］。可臨床藥師如何能正確的判斷藥源性疾病, 并提出可行方案卻一直困擾著臨床藥師發揮應有作用, 現結合臨床藥師在藥學方面知識, 針對藥源性疾病發生特點, 從藥物的正確選擇及治療方案等方面來探討臨床藥師在參與藥源性疾病中的切入點。

1 發揮藥學知識特點, 正確判斷藥源性疾病。

藥源性疾病在臨床表現、病理組織改變及實驗檢查等方面, 與其他疾病很少有特異性的不同［3］, 這就使得藥源性疾病的診斷較為困難, 極易被誤診, 造成誤診的主要原因是臨床醫師對于患者用藥史以及藥物不良反應的不了解, 而臨床藥師通過發揮自己的專業特長來彌補醫師對藥物知識和信息的不足［4］, 可以通過分析處方, 尋找可能發生不良反應的不合理用藥情況, 并進行分析, 提出合理治療方案, 要做到能在臨床上發揮出臨床藥師作用, 就應夯實醫學及藥學知識,關注患者的病史及用藥史, 在疾病治療的全過程中提供藥物信息, 對能減少藥源性疾病的發生有著積極作用。

2 臨床藥師參與診療藥源性疾病中的切入點。

2. 1 關注患者的病史及用藥史, 正確判斷藥源性疾病。在參與臨床工作中, 了解患者的病史可謂是診療活動的第一步, 臨床藥師要事先認真閱讀病歷, 盡可能了解患者的病情和用藥情況, 針對患者既往病史和現病史, 觀察患者的臨床表現, 特別是新出現的臨床癥狀, 對臨床表現做出全面分析,充分判斷新出現的臨床癥狀或臨床檢驗結果與用藥之間的關系, 在發生新的臨床癥狀時還要求臨床藥師要有臨床思維,善于與患者溝通, 要認真傾聽患者對病情敘述, 從患者敘述中了解在藥物使用過程中出現的與基礎疾病無關的癥狀詳細情況, 也許一個不經意的言語正是疾病診斷的關鍵, 并結合臨床癥狀表現或臨床檢驗結果的異常情況, 從中發現問題,判斷藥源性疾病的發生。如患者, 女, 66歲, 入院診斷為腰椎管狹窄癥, 腰椎間盤突出癥, 行腰后經椎管減壓, L4/5、L5/s1髓核摘除, 椎間植骨融合術, 術后予預防感染, 脫水消腫, 對癥處理。術后第3天出現發熱癥狀, 體溫浮動在37.5～39.0℃, , 以上午14時至下午22時為主, 之后體溫趨于正常。先后改用多種頭孢霉素治療。至第20天發熱癥狀仍未改善, 請臨床藥師會診。臨床藥師分析認為：術后發熱分為感染性發熱和非感染性發熱, 本例患者是術后第3天出現發熱, 且持繼發熱20天, 故考慮感染性、中樞性或藥物熱可能性大。患者手術部位愈合良好且無感染表現, 白細胞不高,尿常規檢查正常, 肺部無濕性啰音, 無痰、無咳嗽癥狀, 故可排除切口、尿路感染和肺部感染等其他因素感染所致。該患者發熱有規律且穩定, 發熱時下肢有發熱感、出汗感, 使用解熱藥有效果, 故可排除中樞性發熱。最后對是否是藥物熱分析判斷。患者體溫在37.5～39.0℃之間, 以14～22時發熱為主, 且實驗室檢查中性粒細胞數略為升高, 符合藥物熱特點, 故可初步診斷為藥物熱。臨床藥師認為目前不存在感染因素, 在初步診斷為藥物熱基礎上, 按藥物熱治療方案處理,故建議停止抗菌藥物治療, 觀察臨床癥狀表現, 停用抗菌藥物多次監測, 體溫正常, 實驗室檢查無異常, 無其他臨床癥狀, 治愈出院。通過此例, 臨床藥師應密切關注患者用藥過程中出現的新的臨床表現, 避免藥源性疾病的發生。

2. 2 參與指導合理選擇藥物, 評估劑量對治療影響。對部分臨床醫生來說, 缺乏藥理知識, 特別是藥物不良反應、藥物相互作用及藥物與機體相互作用等, 常常忽視患者個體差異而引起的不良反應, 導致藥源性疾病, 這就為臨床藥師利用自身藥理學、藥劑學、藥物化學知識對參與合理用藥提供專業保障。如某患者, 女, 56歲, 冠狀動脈綜合癥, 高血壓,高血脂, 醫囑長期應用氟伐他汀抗血脂治療, 患者三月后自感無力, 納差, 住院檢查谷丙氨轉化酶為499, 其余無異常,臨床醫生申請要求臨床藥師會診, 臨床藥師根據臨床癥狀及檢查結果認為, 他汀類對肝功能有一定損害, 建議改用非諾貝特, 并進行護肝治療, 五天后出院, 兩個月后門診復查肝功能, 各項指標均正常。臨床藥師在參與臨床活動過程中能夠發現問題, 提示和指導醫師對患者用藥史的重視, 從而能夠考慮到藥物作為一種致病因子的可能性, 認真仔細地詢問患者治療疾病的過程［5］。藥物劑量對疾病的治療也是至關重要的, 不但要評估藥物劑量高低對療效的影響, 劑量調整方式也是藥學監護的一個方面。

2. 3 關注因藥物相互作用產生藥源性疾病。臨床醫生對藥物的相互作用的認識也是薄弱環節, 在需要聯合用藥時, 臨床藥師應提醒醫師聯合藥物的合理性, 并充分考慮兩藥的不良反應和相互作用。某女性患者, 72歲, 因“胸悶1周”入院。入院診斷：急性冠脈綜合癥、老年瓣膜退行性病變、心功能Ⅲ級(NYHA分級)。入院實驗室檢查：血紅蛋白121 g/L,尿常規、血脂、血生化、肝功能、甲狀腺功能、腎功能均無異常。藥物治療給予單硝酸異山梨酯、美托洛爾、阿司匹林、氯吡格雷、貝那普利口服；單硝酸異山梨酯靜滴。查房時發現該患者眼瞼發白, 呈貧血面容, 實驗室檢查血紅蛋白54g/L,臨床申請臨床藥師會診, 臨床藥師分析認為, 口服、靜脈同時給予大劑量硝酸酯類藥, 血中的硝酸鹽增多, 變性蛋白增加, 血紅蛋白攜氧能力下降, 更加重了貧血, 心臟負擔加重；美托洛爾, 減慢心率, 抑制了因嚴重貧血引起的反射性心跳加快, 心臟各組織出現供氧不足, 胸悶癥狀加重。根據血常規,該患者為缺鐵性貧血, 建議臨床醫師將美托洛爾減量, 停用單硝酸異山梨酯, 加用右旋糖酐鐵片和維生素, 并囑患者加強營養, 改善貧血癥狀。經10 d治療, 患者胸悶癥狀減輕,貧血癥狀有所改善, 復查血紅蛋白為96g/L。

3 結論

綜上所述, 可見臨床藥師在診療藥源性疾病中有著不可估量的作用, 每一位臨床藥師應該運用所學的藥學專業知識, 探索臨床藥師在藥源性疾病診療過程中的方式與方法, 盡藥師所能減少藥源性疾病的臨床發病率和死亡率, 以期提高藥物治療的安全性, 有效性和經濟性, 以期實現和諧的醫患關系。

［1］ 賈公孚, 謝惠民. 藥害臨床防治大全 . 北京: 人民衛生出版社,2002: 232～234.

［2］ 翟曉波, 晏馬成. 從輸液配置中心審查處方過渡到參與臨床用藥的一些體會. 藥學服務與研究, 2003,3(3):187-189.

［3］ 劉振華, 李卉, 呂娟麗. 藥源性疾病的特點及預防. 武警醫學,2001,8: 477-478.

［4］ 朱彩燕. 臨床藥師在醫院中的作用. 廣東微量元素科學, 2004,11(1):65-66.

［5］ 黃可青, 鄭曉輝, 莊見齊. 藥師參與臨床合理用藥的作用. 中國實用醫藥, 2009,4(24):222-223.