活血化瘀法治療慢性心力衰竭研究進展

張 晨，李 歐，汪 濤，孫蘭軍

慢性心力衰竭，簡稱慢性心衰，是心血管疾患發展到一定階段引起心臟結構或功能異常的臨床綜合征。發達國家的成年人群中，約1%～2%患有心衰，70歲及以上的人群患病率升高到10%以上，60%～70%患者在診斷5年內死亡[1]。高患病率及病死率使得如何有效治療心衰成為當代臨床醫師廣泛研究的問題。現將近期有關活血化瘀法治療心衰的治法綜述如下。

1 辨證依據

1.1 病因病機 慢性心衰可歸于中醫學中“心悸”、“喘證”、“水腫”范疇，病位涉及肺、脾、腎三臟，當代醫家對其成因及疾病機理進行了廣泛的探討。孫蘭軍教授在多年臨床治療心衰過程中總結經驗，認為慢性心力衰竭的基本病機屬本虛標實，標實中血瘀是心力衰竭的重要病理環節[2]。錢衛東[3]在心衰臨證中細心體悟：心氣虛是心衰發生的始動因素，氣虛則血瘀，故無論心衰發展至何階段均有血瘀表現。華新宇等[4]從“血不利則為水”的觀點分析心衰的病機特點，提出心衰疾病過程中始終存在血瘀或血瘀傾向。易潔等[5]結合個人多年臨床經驗，總結出心衰以氣虛血瘀為基礎病機。

綜上述各醫家觀點，血瘀存在于心衰病情發展的始終，可為活血化瘀法治療慢性心衰提供依據。

1.2 辨證分型 當代諸多醫家結合心衰患者臨床表現，對心衰進行辨證論治，經過多年臨床實踐，總結歸納出心衰的辨證分型。陳可冀院士運用病證結合的方法，將具有頭暈乏力，兩顴暗紅，舌質暗或見瘀斑瘀點，苔薄白，脈細澀而數等癥狀的心衰歸為氣虛血瘀型[6]。沈寶藩教授認為氣短神怯，顏面、唇甲青紫，舌質紫暗或有瘀斑，脈澀或結代等癥狀之證應屬氣虛血瘀證[7]。徐慧教授認為心血瘀阻證慢性心衰癥候為胸脅作痛，痛有定處，口唇紫紺，舌暗紅或紫暗，脈澀或弦或結代[8]。

心衰患者以胸悶胸痛，呼吸困難，水腫等為主要臨床表現，常兼顏面、唇甲紫紺，舌質紫暗或有瘀斑，脈澀或結代等表現，即可辨為血瘀證，以活血化瘀法可對癥治療。

2 臨床應用

2.1 活血化瘀相關方劑的應用 近年來，諸多醫家在臨床治療慢性心衰過程中，形成了各自的理論體系及經驗方劑。孫蘭軍教授根據多年臨床經驗，認為難治性心力衰竭血瘀證患者，在辨證論治的基礎上，重用蟲類藥效果更佳，臨床使用強心方以活血化瘀、行氣利水，組方：西洋參15g，桂枝9g，丹參20g，葶藶子20g，益母草15g，川芎20g，枳殼9g，水蛭15g，地龍12g[2]。徐慧教授認為補氣活血并用才能使瘀祛而脈利，喜用生脈散合血府逐瘀湯加丹參，減生地、甘草組方。以生脈散益氣，血府逐瘀湯活血，使氣虛自復，瘀祛絡通[8]。王曉峰教授采用芪紅散治療心衰。其方益氣活血、溫陽化痰利水，由黃芪、紅景天、桂枝、丹參、葶藶子、澤瀉等組成，補氣以治其本，活血化瘀、化痰利水以治其標[9]。易潔等[5]治療氣虛血瘀、水濕停滯，氣陰兩虛、血瘀水停及氣虛陽虛、血瘀水停三型心衰。以黨參、紅參、炙黃芪、白術、茯苓、五味子、丹參、炙甘草、赤芍、桃仁、當歸、川芎、紅花、澤蘭、益母草、川牛膝、三七粉益氣活血、健脾利水。以黨參、麥冬、黃芪、澤蘭、鱉甲、五味子、女貞子、桑白皮、合歡皮、葶藶子、炒酸棗仁、遠志、知母益氣養陰、活血利水。以紅參、丹參、桂枝、白術、川芎、云苓、澤蘭、紅花、赤芍、椒目、甘草、葶藶子、熟附子、澤瀉、益母草、大腹皮益氣活血、溫陽利水。劉主峰[10]使用其恩師米老化裁的血府逐瘀湯，結合西醫治療，其效果優于單純使用西醫藥。方用炙黃芪30g，人參20g，桃仁、紅花、當歸、牛膝、生地各10g，赤芍、柴胡、枳殼各6g，川芎、桔梗各5g，甘草3g。此方于臨床中辨證使用，腹脹加澤瀉、大腹皮各10g，水腫加茯苓、白術各10g，疲倦乏力加丹參10g，咳嗽痰多加枳實、半夏各10g。沈寶藩教授用芪紅湯合心痛寧方加減治療心衰氣虛血瘀證，藥用黃芪、紅景天、栝樓、薤白、郁金、當歸、丹參、桃仁、紅花、桂枝、茯苓、澤瀉、厚樸、元胡等。此方益氣化痰、活血通絡，標本同治[7]。汪艷麗[11]用廣安門醫院劉志明老中醫的臨床經驗方通陽活血方治療慢性心衰，認為可有效改善心衰患者心功能。此方用藥：炮附子、干姜、黃芪、丹參等。康日艷[12]選用經驗方益氣活血方，治以益氣、活血化瘀、利水，組方：生黃芪30g，黨參20g，川芎15g，紅花10g，桑白皮15g，炒棗仁30g，菖蒲12g，木香10g，炙甘草3g。

諸方以活血化瘀為法，以血府逐瘀湯、強心方、芪紅散、通陽活血方、益氣活血方為主，辨證論治，酌情加減。用藥有蟲類藥如地龍、水蛭等，有行氣活血藥如川芎、牛膝等，有植物類活血祛瘀藥如丹參、赤芍、桃仁、紅花等。

2.2 活血化瘀單味中藥的應用 當代醫家在選用經驗方治療心衰之余，尚有隨癥配伍使用活血化瘀法的報道。徐貴成教授治療心衰穩定期即病情逐漸穩定、喘憋逐漸減輕之時，以益氣養陰為主，同時兼顧活血利水。方用黃芪生脈飲加用活血、滋陰、利水中藥[13]。唐蜀華教授認為心衰之瘀乃陽虛不能溫運之“寒瘀”，故宜溫、宜通。較多選用活血藥中偏溫的當歸、川芎、紅花、降香等。另外常可選用活血兼有益氣或通陽的三七、桂枝。丹參微寒，但因其涉及活血化瘀的多種作用，利于心衰，也較常用。丹皮、赤芍、桃仁、大黃、虎杖因涼遏之弊而少用[14]。賈偉琳[15]認為在心衰急性發作時可在清熱祛痰、健脾除濕之余兼用丹參以活血化瘀通絡，急性期發作后以溫陽益氣為主可兼用赤芍、丹參、桃仁、紅花活血化瘀。司慶琳[16]用加味真武湯治療心衰，其中加味即包括了活血藥如：當歸、丹參、三七粉。三藥共同作用，可發揮活血祛瘀、使瘀去水行之效。七味臣藥相佐，既可助君益氣溫陽，又可化瘀行水，使標本皆治。

治療慢性心衰常用活血化瘀中藥，其中以活血祛瘀藥最常用，如：丹參、桃仁、紅花、三七等。活血行氣藥如川芎等，可益氣活血，標本兼治，也較常用。

3 實驗研究

李莉[17]對慢性心力衰竭患者151例證治相關因素進行回顧性分析，結論顯示，在中藥用藥方面以活血化瘀藥物使用頻次最高，尤以丹參、當歸、生地、赤芍、川芍、紅花、澤蘭、益母草、莪術、三棱、桃仁為多。杜琳[18]對60例慢性心力衰竭患者進行臨床觀察，對照組采用西醫基礎抗心衰治療，治療組予補陽還五湯。補陽還五湯功效可益氣活血、化瘀通絡。臨床觀察結果顯示此方是治療氣虛血瘀型慢性心力衰竭患者的有效方劑，且無明顯毒副反應。王嵩[19]將60例符合納入標準的心衰患者分為試驗組和對照組，對照組采用西醫常規治療，試驗組在西醫常規治療基礎上加服芪藶強心湯。芪藶強心湯功用益氣溫陽，活血通絡，利水消腫。治療3周后觀察患者主要臨床癥狀改善情況及心功能、B型腦鈉肽（BNP）及心臟超聲相應指標變化情況。結果證明芪藶強心湯是臨床治療左室射血分數正常的心力衰竭（氣虛血瘀型）的有效方劑，可有效提高患者心功能。周劍宇[20]觀察益氣活血藥對大鼠心衰早期相關理化指標的影響及大鼠心臟功能和形態的變化。結果顯示，益氣活血藥能通過抑制大鼠心衰早期神經體液系統的過渡激活，抑制和減緩心臟重塑過程等環節，預防和緩解心衰的發生和發展。楊曉琨[21]選取65例中醫辨證為血瘀型慢性心力衰竭患者，觀察組靜脈輸注化瘀通脈注射液，對照組僅給予與觀察組相同的西藥治療，2周后觀察兩組患者的心功能分級和生活質量的變化。結果顯示，化瘀通脈注射液能改善血瘀型心衰病人的心功能和生活質量。王靜等[22]比較溫陽法、滋陰法、活血法及復合法對腎陽虛型心衰大鼠心室重構及心功能的影響，結果證明：活血法可調節腎陽虛型心力衰竭大鼠基質金屬蛋白酶（MMP－9）、基質金屬蛋白酶的組織抑制劑（TIMP－1）表達，改善心功能。

臨床觀察以及實驗研究表明，使用活血化瘀法可有效治療心衰，改善心功能及生活質量。

4 小 結

近年來，中醫藥治療慢性心力衰竭取得一定進展，活血化瘀法是治療慢性心衰的一種有效方法。常用方劑一則為成方加減，如血府逐瘀湯、補陽還五湯；一則為臨床經驗豐富的醫師所組經驗方，如強心方、芪紅散、通陽活血方、益氣活血方；另有其他劑型如化瘀通脈注射液等。以上方劑多用于心衰中可辨為氣虛血瘀證者。常用活血化瘀中藥當以丹參、桃仁、紅花、川芎最常用，更有使用蟲類中藥如水蛭、地龍者。用藥以丹參、川芎應用最為廣泛。丹參功能活血祛瘀，善治氣滯血瘀證；川芎可活血行氣，為血中之氣藥；桃仁、紅花為活血祛瘀藥。諸藥使用皆以活血化瘀為法，針對心衰氣虛或氣滯所致血瘀，臨床報道認為有很好療效。在臨床觀察中，活血化瘀法常與西醫藥治療并用，療效優于單純使用西醫藥治療。臨床中使用的以活血化瘀法為指導總結出的經驗方，對于改善心衰患者的心功能及生活質量也有著不可忽視的療效。綜上所述，活血化瘀法應用于慢性心力衰竭治療，對患者癥狀改善，生活質量的提高，較單獨使用西醫藥，有更好的療效。

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