1例主動脈夾層患者的內科治療與轉歸

包建華

1 病例摘要

患者男75歲 因前胸、下頜、上腹部、后背疼痛3 h于2010年6月30日入我院。該患者入院前3 h早晨起床后，因情緒激動突然出現前胸、下頜、上腹部、后背部疼痛，疼痛呈刀割樣，難以忍受，來我院就診。

2 診療經過

根據患者的癥狀、體征及輔助檢查，初步診斷為:心絞痛陳舊性下壁心肌梗死。治療上給予抗血小板、抗凝、擴冠、對癥治療。患者血壓持續下降，出現頭暈、惡心、嘔吐，嘔吐物為內容物，疼痛不緩解，給予嗎啡止痛，多巴胺、間羥胺升壓，改善微循環，營養心肌等對癥治療。患者病情不見好轉。患者于第二日轉到本縣第一人民醫院。在縣醫院進一步檢查，確診主動脈夾層I型，給予升壓藥繼續維持血壓14 d(具體用藥不詳)，患者血壓逐漸平穩，出院回家后血壓維持在100/60 mm Hg左右，無疼痛、無頭痛、頭暈，無咳嗽、咳痰，無心悸，無明顯氣促，飲食、睡眠、二便尚可。于2010年10月份(自發病3.5個有左右)患者出現咳嗽、咯中等量白色泡沫樣痰，痰中無膿血，在診所給予頭孢吡肟抗感染、止咳、化痰治療一周，患者癥狀未減輕，并逐漸加重，到吉林大學二院進一步檢查心電圖 胸片，考慮支氣管炎，建議繼續抗感染治療。于2010年11月3日到通遼市醫院進一步檢查心彩超示:升主動脈瘤及夾層動脈瘤I型 腹主動脈夾層 主動脈瓣鈣化伴中度關閉不全左房、左室擴大二、三尖瓣輕中度反流左心功能不全。肺CT:①左肺舌葉炎癥改變;②左肺多發包裹性積液，雙肺胸腔積液;③縱膈淋巴結腫大;④心臟增大;⑤升主動脈瘤?血常規:WBC:5.2×109/L紅細胞壓積35.5% 血小板123×109/L回到本院住院治療。根據患者的病史、癥狀、體征及輔助檢查診斷:主動脈夾層I型、夾層動脈瘤、升主動脈瘤、聯合瓣膜病、主動脈鈣化伴關閉不全，二、三尖瓣輕中度反流性功能Ⅳ級，肺內感染雙側胸腔積液。該患者近日出現咳嗽、胸腔積液，給予抗菌素不見好轉，考慮可能是變態反應引起的主動脈夾層后綜合征，治療上除抗感染外，給予激素治療，地塞米松5 mg，2次/d，靜推10 d。患者癥狀明顯好轉，復查肺CT:雙肺胸腔積液吸收一半。后轉到診所治療，地塞米松5 mg 2次/d，靜推3 d，1次/d，靜推4 d，地塞米松共用17 d。患者咳嗽、呼吸困難完全消失，無發燒，未見激素不良反應。

3 討論

急性主動脈夾層是一種不常見的危及生命的主動脈疾病之一，如不及時診治，48 h內死亡率可高達50%，及時進行適當的藥物、介入、手術治療，患者的生存率可大大提高，因此迅速的臨床識別和適當的輔助檢查至關重要，因本院條件有限，患者入院時病情急重疼痛劇烈，誤診為心絞痛，給予抗血小板、抗凝、改善微循環等對癥治療病情未見好轉［1］。該患者的心電圖就無法解釋疼痛的原因是源于心臟，最后考慮可能是主動脈夾層;胸片(主動脈鈣化征)和超聲心動圖是基層醫院最重要的診療手段;食管超聲心動圖(敏感性98% ～99%特異性94% ～97%);CT血管造影、螺旋CT、磁共振血管造影檢查(敏感性、特異性98%)、還有數字減影血管造影(DSA)。主動脈逆行造影為術前確診，判斷破口部位及假腔血流方向并制定介入或手術計劃而必須進行的檢查，對于像我院這樣的基層醫院，必要的心動圖及超聲心動圖檢查非常適合確診、評價可疑的主動脈夾層患者具有無創、快速識別并發癥［2］。

4 轉歸

本病如未經有效治療死亡率極高，急性夾層患者如能度過初期住院階段，此后一般情況良好(據資料報道)。但晚期并發癥如主動脈關閉不全、再次復發、動脈瘤形成或破裂，動脈夾層后綜合征如肺炎、胸腔積液。該患者初始就出現了主動脈瓣中度關閉不全、動脈瘤、心功能不全、休克等并發癥。3個月后出現了動脈夾層后綜合征，正確認識此綜合征也很重要，在給予抗感染對癥治療無效時，應充分考慮此綜合征應用激素(地塞米松)治療有效且較安全，短期應用不會出現副作用(應常規告知患者激素的不良反應和簽署知情同意書)。長期生存者需長期監測血壓、心率等定期或不定期隨診，病情穩定后長期給予抗血小板、調脂等綜合治療，最初2年是風險最高時段，至截稿時該患者生存良好，無不良主訴日常生活不受限，給主動脈夾層的內科治療提供了寶貴的案例，與同行共享。

［1］ 陳良萬.主動脈夾層外科學.北京:人民軍醫出版社，2000:28-47.

［2］ 林嬋蘭，李楚紅，盧遠征.急性主動脈夾層分離的急救與護理.現代護理，2006，12(10):946.