臨床藥師參與1例癌痛患者治療的實踐與分析

虞貝貝 熊迎春 黃莉

癌痛是常見腫瘤相關癥狀之一，據統(tǒng)計，約三分之一的接受癌痛治療的患者出現疼痛，50%的疼痛為中度至重度，其中30%為難以忍受的重度疼痛，極大影響患者的整體生活質量。本文就我院臨床藥師參與治療的1例癌痛患者鎮(zhèn)痛治療情況進行分析，對其用藥情況分析如下。

1 病例資料

患者，男，47歲，右肺鱗癌3月余，左臀痛1月余，加重1 d。緣于3月前，患者因頭昏、頭痛伴左視野缺損在我院診斷為右肺鱗癌并腦、肝、及兩肺轉移。確診后予以全腦放療40 gy/20f及脫水降顱壓處理，于1月14日和3月9日分別艾素單藥100 mg和艾素100 mgd1+順鉑30 mgd1-3化療及骶尾骨放療30 gy/10f。上述治療過程中，患者病情平穩(wěn)，好轉出院。為了進一步治療，患者再來我院就診，門診擬“肺癌”收住我科，入院時，患者左視野缺損，1個多月前，患者出現左臀痛。目前患者咳嗽、無咳痰。氣急促，活動后更甚。精神、食欲欠佳。大小便可。頭顱CT提示:左枕部占位性病變，性質待查。我院病理診斷:右肺鱗型細胞癌。查體:體溫36.2℃，脈搏 76次/min，呼吸 19次/min，血壓 115/70 mm Hg。入院診斷:右肺鱗癌兩肺、腦、肝、骨轉移。

在入院開始口服嗎啡緩釋片30 mg口服q12 h，于入院1月后，當天上午11時，患者出現爆發(fā)痛，疼痛難耐，尋求醫(yī)生給予止痛治療，醫(yī)生給予嗎啡注射液5 mg皮下注射 st，當時疼痛仍不能緩解，再次給予5 mg皮下注射，疼痛稍緩解。于下午2時出現爆發(fā)痛，患者疼痛難耐，醫(yī)生給予嗎啡針劑10 mg皮下注射 st，患者疼痛緩解，患者于晚上1時出現爆發(fā)痛，醫(yī)生給予嗎啡10 mg皮下注射 st，患者疼痛緩解，凌晨6時出現爆發(fā)痛，再次給予嗎啡10 mg皮下注射 st。

2 用藥分析

2.1 臨床藥師參與癌痛用藥過程

2.1.1 藥師對患者的疼痛程度評估結果。對于這名患者，臨床藥師重新對患者的癌痛進行了全面的評估。評估結果為患者的病因為右肺鱗癌兩肺、腦、肝、骨轉移。疼痛部位為胸痛、右大腿及腰背部疼痛。性質為持續(xù)脹痛及壓痛，活動后加重。程度為使用數字分級法評估后為8～9分，為重度疼痛。

2.1.2 該患者如何選擇藥物治療，針對患者的疼痛藥物治療是癌癥疼痛治療的主要方法。根據世界衛(wèi)生組織(WHO)癌痛三階梯止痛治療指南，患者為重度疼痛患者藥物應選用為強阿片類藥物，并可合用其他藥物，但非甾類抗炎藥物不宜長期應用。

2.1.3 患者既往藥物治療及此次爆發(fā)痛的治療原則及方法。患者既往口服硫酸嗎啡30 mg口服q12 h有效，此次入院1月后服硫酸嗎啡30 mg口服q12 h，當天上午11時，患者疼痛難耐，尋求醫(yī)生治療。對于爆發(fā)痛的補救給藥以強阿片類為主，單次補救劑量按照每日有效緩釋劑量的1/10～1/6計算，如果效果不好，應盡快再給予單次補救量的50% ～100%進行彌補，直到控制為止。患者日劑量為60 mg硫酸嗎啡緩釋片，給予1/6為10 mg。根據劑量換算，那么我們此次給予的解救量為4 mg，嗎啡注射液，醫(yī)生給予嗎啡注射液5 mg皮下注射st，當時疼痛仍不能緩解，再次給予5 mg皮下注射，疼痛稍緩解。于下午2時出現又爆發(fā)痛，患者疼痛難耐，醫(yī)生給予嗎啡針劑10 mg皮下注射 st，患者疼痛緩解，患者于晚上1時，凌晨6時均出現爆發(fā)痛，且疼痛呈持續(xù)性。醫(yī)生兩次給予嗎啡10 mg皮下注射st，患者疼痛緩解。

2.1.4 臨床藥師參與患者爆發(fā)痛的處理。臨床藥師認為患者的“爆發(fā)痛”是由于基礎阿片類藥物用量不足造成的。根據癌癥疼痛診療規(guī)范(2011年版)，每日短效類阿片解救用藥次數大于3次時，應當考慮將前24 h解救用藥換算成長效阿片類藥按時給藥。嗎啡注射液與硫酸嗎啡緩釋片為1:3的等效劑量，那么此時患者4次爆發(fā)痛給予的總嗎啡注射液為40 mg，與120 mg的嗎啡片為等效劑量，患者此前的給藥量為30 mg口服q12 h，藥師建議此時患者的給藥量應為60 mg口服 q12 h。

2.2 臨床藥師參與癌痛治療后的結果。醫(yī)生將醫(yī)囑改為硫酸嗎啡緩釋片60 mg口服q12 h。進行疼痛評估仍有中度疼痛，再次加量至90 mg口服 q12 h。疼痛評分為輕度疼痛(1～3分)，且患者此次在院期間，偶有爆發(fā)痛出現。

隨著惡性腫瘤發(fā)患者數和死亡人數的逐年增加，如何保障腫瘤患者的生活質量逐漸受到社會和醫(yī)學界的重視.而癌痛由于其高發(fā)性和難治性，成為了影響腫瘤患者生活質量的重要因素。本病例中，臨床藥師參與鎮(zhèn)痛藥物的劑量調整，提出合理建議，對患者進行用藥教育，從而做到為癌痛患者提供個體化治療。