耐藥肺結(jié)核的中醫(yī)辨證思路*

孫 鈞，柴玲霞，楊樹(shù)聲，王 莉，白曉蘭，馬麗君

(定西市人民醫(yī)院，甘肅定西743000)

耐藥肺結(jié)核病包括耐單藥、耐多藥(MDR-TB)、廣泛耐藥(XDR-TB)等。耐藥性結(jié)核主要因患者未進(jìn)行規(guī)范治療，或?qū)ΜF(xiàn)有化療藥物的副作用不能耐受而中斷治療，導(dǎo)致治療不徹底，結(jié)核桿菌對(duì)藥物產(chǎn)生耐藥，給社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)。尋求中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合的治療方法已刻不容緩。本院正在承擔(dān)一項(xiàng)有關(guān)耐藥肺結(jié)核的中醫(yī)藥科研項(xiàng)目，現(xiàn)就中醫(yī)辨治思路論述如下。

1 耐藥肺結(jié)核的基本現(xiàn)狀

2011年10月11 日，WHO發(fā)布了《2011年全球結(jié)核病控制報(bào)告》［1］，根據(jù)全球198個(gè)國(guó)家的數(shù)據(jù)，全球2010年新發(fā)結(jié)核病880萬(wàn)例，死亡145萬(wàn)例，其中中國(guó)和印度占40%，非洲占24%。多重耐藥結(jié)核病29萬(wàn)例，僅有不足5%接受了檢測(cè)，16%接受了治療。我國(guó)結(jié)核病疫情居高不下，尤其XDR-TB和MDR-TB，2008年病例數(shù)量比1999年增加了10倍多，XDR占總結(jié)核病例的25.6%(近年還在升高)［2］。我國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，結(jié)核病耐藥情況十分突出，現(xiàn)有結(jié)核病患者500萬(wàn)，占全球1/4，其中傳染性結(jié)核患者達(dá)200萬(wàn)，每年死于結(jié)核病13萬(wàn)例，耐藥率高達(dá)46%［3］。耐藥肺結(jié)核，特別是MDR和XDR的治療非常困難，靠獲得藥敏結(jié)果后調(diào)整用藥方案，XDR-TB尚無(wú)推薦的化療方案［3］。

2 耐藥肺結(jié)核的臨床特點(diǎn)

耐藥肺結(jié)核必須有痰結(jié)核菌藥敏試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果才能確診，但目前我國(guó)能開(kāi)展結(jié)核菌藥敏試驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)很少，因此，依靠病史、臨床癥狀、體征、影像學(xué)及痰菌檢查仍是判定耐藥肺結(jié)核的主要手段。一般情況下，如遇反復(fù)多次不正規(guī)抗結(jié)核治療者、或3個(gè)月以上的嚴(yán)格正規(guī)抗結(jié)核治療者，咳嗽、發(fā)熱等癥狀持續(xù)不緩解，動(dòng)態(tài)胸片或CT示病灶明顯擴(kuò)大加重，除外感染等因素后應(yīng)高度懷疑耐藥肺結(jié)核［4］。目前，國(guó)內(nèi)外尚沒(méi)有臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，筆者認(rèn)為，耐藥肺結(jié)核最明顯的臨床特點(diǎn)是:復(fù)治肺結(jié)核有明確的不正規(guī)治療史，病情復(fù)發(fā)加重，經(jīng)正規(guī)抗癆治療20周以上仍然排菌或病情進(jìn)展者，或初治的肺結(jié)核經(jīng)正規(guī)抗癆治療12周以上仍然排菌或病情進(jìn)展者，伴有空洞、肺纖維化、肺實(shí)變，甚至肺葉毀損。同時(shí)，多合并有其他細(xì)菌感染及肺外結(jié)核，如霉菌性肺炎、滲出性胸膜炎、心包炎、腹膜炎、骨結(jié)核、盆腔結(jié)核等。雖然肺結(jié)核的臨床癥狀均是非特異性的，但大多耐藥患者都有咳痰、咯血、發(fā)熱、盜汗、胸痛等臨床表現(xiàn)，尤其以長(zhǎng)期咳嗽、消瘦、乏力、勞力性氣喘、呼吸困難、喪失勞力為主要表現(xiàn)。耐藥結(jié)核病情進(jìn)展的臨床特點(diǎn)為對(duì)現(xiàn)有抗癆藥物無(wú)效，咳嗽、呼吸困難等肺部癥狀得不到控制或進(jìn)行性加重，影像學(xué)動(dòng)態(tài)觀察顯示肺部浸潤(rùn)病灶不斷擴(kuò)散，囊腔積液呈增多現(xiàn)象，并發(fā)癥得不到控制，痰菌持續(xù)陽(yáng)性。耐藥肺結(jié)核除了具有一般肺結(jié)核的滲出、增殖、液化、結(jié)節(jié)等肺組織的病理特征外，常有肺空洞改變，或肺大泡形成。有學(xué)者報(bào)道，空洞占50%以上［5］，空洞可單發(fā)也可多發(fā)，這具有非常重要的臨床診斷意義;其次，肺纖維化、肺硬變及肺毀損是晚期患者的主要病理改變。

3 耐藥肺結(jié)核的中醫(yī)病機(jī)

中醫(yī)學(xué)對(duì)肺結(jié)核的認(rèn)識(shí)歷史悠久，古籍中有尸疰、癆疰、蟲(chóng)疰、毒疰、傳尸等稱謂。由于勞損在肺，故稱肺癆［6］。其病因病機(jī)為外感瘵蟲(chóng)傷肺、內(nèi)傷臟器虛弱，病理性質(zhì)為陰虛［6］。耐藥肺結(jié)核的病機(jī)與肺結(jié)核基礎(chǔ)是相同的，但病理變化不盡一致，筆者認(rèn)為:耐藥肺結(jié)核有毒、燥、痰、瘀4大特點(diǎn)。結(jié)核桿菌的感染屬中醫(yī)學(xué)六淫致病的范疇，疫毒長(zhǎng)期寄生導(dǎo)致肺組織的損傷而出現(xiàn)發(fā)熱、痰血等癥狀，而且具有傳染性，因此，又符合中醫(yī)疫毒、溫毒的特征。“毒”作為溫病病因的記載最早見(jiàn)于《素問(wèn)·刺法論》，認(rèn)為“避其毒氣”可令五疫不相染易。《外臺(tái)秘要》引《小品方》曰:“天行瘟疫是毒病之氣。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為:邪氣的聚集、偏亢即為毒邪［7］。從溫病之毒邪認(rèn)識(shí)結(jié)核病，探討難治性肺結(jié)核的病因病機(jī)是一種全新的觀念改變。中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)對(duì)癆病的認(rèn)識(shí)多強(qiáng)調(diào)臟腑的調(diào)理，諸如月華丸、保真湯、百合固金湯等治癆代表方，都是補(bǔ)益之藥方，攻毒力微或者沒(méi)有新進(jìn)展，即重扶正而輕攻毒，因此不能有效防治其病。自現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)明了異煙肼、鏈霉素、利福平等殺菌藥以來(lái)，基本控制了其傳播。目前，由于不規(guī)范用藥等因素造成耐藥結(jié)核菌的蔓延，亦說(shuō)明其疫毒的增強(qiáng)。結(jié)核桿菌感染機(jī)體所表現(xiàn)出的煩熱或潮熱、盜汗、消瘦、咳嗽，以及肺纖維、空洞等病理改變，皆與中醫(yī)學(xué)“燥熱”“溫燥”相吻合。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為:燥熱病邪致病多以肺臟為主，因?yàn)樵锝鹬畾鈨?nèi)應(yīng)于肺，其邪侵襲機(jī)體多從口鼻上受犯于肺經(jīng);其次易致津液干燥，病變過(guò)程尤多肺胃陰傷［8］，故肺癆的最終病理性質(zhì)主要為陰虛。同時(shí)，癆之毒邪襲肺，肺失宣降，肺津可凝聚成痰，故痰作為肺臟疾患的病理產(chǎn)物和主要癥狀，基本上貫穿于肺結(jié)核的整個(gè)病程，臨床也是從痰檢查中發(fā)現(xiàn)病菌的。痰既是病邪作用下的產(chǎn)物，又可成為新的病邪與原邪互結(jié)，損害氣道、肺組織而成為本病的主要特點(diǎn)之一。再則，邪毒、燥熱與痰相結(jié)或互為因果，肺氣宣降功能失調(diào)，心肺、脾肺等臟腑氣血功能紊亂，加之久病入絡(luò)，經(jīng)絡(luò)瘀阻，導(dǎo)致氣滯血瘀病機(jī)形成。肺纖維化、肺空洞、肺大泡、肺支氣管擴(kuò)張、肺葉肺段毀損等并發(fā)癥，以及痰中帶血、咯血等癥狀，均系肺絡(luò)瘀阻損傷的表現(xiàn)。

4 耐藥肺結(jié)核的辨治原則

辨證論治是中醫(yī)的精髓，治療耐藥肺結(jié)核是一項(xiàng)新課題，必須依據(jù)其病機(jī)特點(diǎn)確立相應(yīng)的治則，才能有新進(jìn)展。筆者認(rèn)為:在扶正祛邪的總原則下，需要突出清解攻毒、潤(rùn)燥軟堅(jiān)和活絡(luò)祛瘀之法。扶正祛邪，即通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)清除病菌的效果，諸如沙棘果、黃精等藥品。清解攻毒是針對(duì)結(jié)核之邪毒的直接方法。由于結(jié)核之邪毒具有燥熱之特點(diǎn)，易傷陰損絡(luò)，故還必須在清解攻毒的同時(shí)，給予潤(rùn)燥軟堅(jiān)和活絡(luò)祛瘀，方可達(dá)到標(biāo)本兼顧、防治結(jié)合的目的。在此原則下探討對(duì)結(jié)核菌具有直接殺滅作用的中草藥是戰(zhàn)勝耐藥結(jié)核病的當(dāng)務(wù)之急，然而中醫(yī)的療效可能體現(xiàn)在通過(guò)對(duì)機(jī)體氣血陰陽(yáng)的調(diào)節(jié)之上，陰陽(yáng)平衡，精神乃治，因此，研究復(fù)方中藥比單方更顯重要，但亦更為棘手。長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明:諸如黃芩、桑白皮、百部、貝母等清解之品，具有一定的抑制或殺滅結(jié)核桿菌的作用，但作用還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，因此，探討狼毒、甘遂、馬兜鈴、野蜂房、側(cè)柏葉等攻毒之品的協(xié)同作用十分必要。另外，辨證的佐用白芍、阿膠、鱉甲、穿山甲、龍骨、牡蠣等護(hù)陰潤(rùn)燥、軟堅(jiān)散結(jié)之品，以及丹參、桃仁、土鱉蟲(chóng)、地龍等活絡(luò)祛瘀之品，無(wú)疑對(duì)修復(fù)肺組織的損害和預(yù)防并發(fā)癥起到治本之效。

5 小結(jié)

耐藥肺結(jié)核病是當(dāng)今世界性醫(yī)學(xué)難題，本文就本病的現(xiàn)狀、特征、病機(jī)、辨證思路進(jìn)行了闡述。目前的診斷主要依靠詢問(wèn)病史、抗癆用藥史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)特點(diǎn)來(lái)綜合判斷。中醫(yī)在對(duì)肺結(jié)核病的認(rèn)識(shí)和治療上積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。近年來(lái)，針對(duì)耐藥問(wèn)題，中醫(yī)學(xué)、中藥藥理學(xué)的研究明顯增多，但大多是體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果，而且針對(duì)耐藥結(jié)核菌尚無(wú)更多研究進(jìn)展。本文提出的耐藥肺結(jié)核病具有毒、燥、痰、瘀4大病機(jī)特點(diǎn)，應(yīng)在扶正祛邪的總原則下，需要突出清解攻毒、潤(rùn)燥軟堅(jiān)和活絡(luò)祛瘀的觀點(diǎn)，突破了中醫(yī)學(xué)對(duì)肺癆傳統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。客觀地講，要攻克耐藥結(jié)核病，還必須中西醫(yī)結(jié)合，發(fā)掘中醫(yī)藥的協(xié)同作用。

［1］2011年全球結(jié)核病控制報(bào)告［EB/OL］.(2012-04-05)http://www.cdc.zj.cn/bornwcms/Html/cdc_rd_ptxw/2012-04-05/8aac82f535b4b38201367fac266d09b8.html.

［2］張玲霞，王永怡，王姝，等.聚焦當(dāng)今傳染病［J］.傳染病信息，2012，25(1):2-3.

［3］陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:592-593.

［4］王隴德.結(jié)核病防治［M］.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004:189:301.

［5］Woodring J H，Vandiviere HM，F(xiàn)ried AM，et al.Update:the radiographic features of pulmonary tuberculosis［J］.AJR，1986，146:497-506.

［6］張伯臾.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1987:76.

［7］楊進(jìn).溫病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:36.

［8］孟澍江.溫病學(xué)［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1985:12.