國際多學科肺癌組織病理新分類解讀

林冬梅

肺癌組織學分類主要有非小細胞癌和小細胞癌兩大類.1999年以及2004年兩版的國際衛生組織(World Health Organization, WHO)/國際肺癌研究協會(International Association for the Study of Lung Cancer,IASLC)肺癌組織學分類之間無太大變化[1].隨著肺癌分子病理及靶向治療研究的進展,2011年IASLC、美國胸科協會(American Thoracic Society, ATS)和歐洲呼吸協會(European Respiratory Society, ERS)等國際肺癌研究機構主要對其中肺腺癌分類進行了較為詳細的修訂以適應目前臨床診治的需求[2].本文針對國際多學科肺癌組織病理新分類中的概念更新及相關診斷要點,并結合臨床治療、腫瘤預后或研究進展等內涵進行解讀說明.

1 癌前病變

肺癌癌前病變主要有三種:鱗狀上皮不典型增生和原位癌、非典型性腺瘤樣增生和原位癌、彌漫性特發性肺神經內分泌細胞增生,分別對應的是鱗癌癌前病變、腺癌癌前病變以及類癌癌前病變.到目前為止,對于小細胞癌的癌前病變,尚未見任何報道及相關線索.

1.1 鱗狀上皮不典型增生(squamous dysplasia, SD)和原位癌(carcinoma in situ, CIS) 1999年版WHO肺癌分類已經將鱗狀上皮原位癌歸入癌前病變,因此鱗狀上皮癌前病變包括鱗狀上皮非典型增生和原位癌.由于原位癌中的異型細胞沒有突破上皮基底膜,尚未發展到浸潤和轉移的程度,從嚴格意義上來講并不屬于癌.因此,對于原位癌切忌按照真正意義上的癌過度治療.近年來,為了與真正意義上的癌鑒別,WHO在許多器官組織學分類中已經廢棄原位癌的概念,而代替為高級別上皮內瘤變.高級別上皮內瘤變的概念已經在許多器官腫瘤診斷中被廣泛應用.所以,在規范病理診斷術語中,輕度、中度以及重度不典型增生等癌前病變的概念將逐漸被淘汰而取代為低級別和高級別上皮內瘤變等相關名稱.

1.2 非典型性腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia,AAH)和原位癌 AAH是目前比較明確的肺腺癌癌前病變,在肺癌外科切除標本中,AAH占到2.4%-5.7%.病變結節往往邊界不清,直徑通常<0.5 cm,少數情況下直徑可以超過0.5 cm,偶爾,也有可能達到1.0 cm.隨著影像學技術的發展,體積較小的AAH病變逐漸被發現,影像以"毛沙狀"改變為特點.鏡下組織學表現為肺泡結構完好,肺泡上皮增生呈一致的立方形或矮柱狀,有輕度非典型性,核仁缺乏或模糊.從細胞形態到組織結構有時難以與既往所謂細支氣管肺泡癌(bronchioloalveolar carcinoma, BAC)鑒別,并可出現與BAC成分的過渡移行狀態[1,3,4].AAH和所謂的BAC或肺腺癌存在一些相似的分子異常改變,包括克隆性、KせS突變及多態性、EGFR突變、p53表達及雜合性丟失和甲基化等[5,6].

1.3 原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS) 2011年多學科肺腺癌組織學分類對肺腺癌癌前病變概念做了進一步延伸與調整,建議廢棄BAC的名稱,將病灶≤3 cm,瘤細胞局限于正常肺泡結構內(貼壁式生長),并且缺乏間質、脈管或肺膜浸潤的病變定義為AIS.AIS主要是1999年和2004年版WHO分類中病灶≤3 cm的BAC,分為粘液型和非粘液型.AIS以非粘液型多見,由II型肺泡上皮和/或Clara細胞組成.粘液型AIS比較罕見,幾乎均由高柱狀細胞組成,其細胞核位于基底,胞漿富于粘液,有時類似于杯狀細胞.AIS細胞核異型性不明顯,常見肺泡間隔增寬伴纖維化,尤其多見于非粘液型.AIS手術切除無病生存率為100%.

1.4 彌漫性特發性肺神經內分泌細胞增生(diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia,DIPNECH) 該病變逐漸證明是一種少見的與肺類癌和不典型類癌有關的癌前病理改變.DIPNECH主要位于支氣管壁內或周圍,體積<0.5 cm.主要表現為散在瘤樣增生的細胞結節(神經內分泌小體)或島狀細胞團,細胞大小一致、核深染、核仁不明顯、染色質細膩,核分裂像罕見且無壞死.當該增生區域>0.5 cm時即可診斷為類癌.作為最常見的肺神經內分泌癌類型,小細胞癌很可能直接發生于彌散神經內分泌細胞上皮,而不經過復雜的癌變病理過程.

2 肺癌

2.1 腺癌(adenocarcinoma, AC)

腺癌組織亞型

取消BAC類型肺癌 1999年版國際肺癌分類對BAC類型的診斷制定了明確而嚴格的標準:當全部的腫瘤成分均表現為沿肺泡壁結構生長(lepidic pattern),且無間質浸潤、胸膜侵犯及脈管瘤栓,因此BAC類型只有在手術切除的標本中才得以診斷,并且從理論上講應該處在原位癌階段,這也就不難解釋BAC類型的肺癌患者5年甚至10生存率可達到100%,因此細支氣管肺泡癌有別于其它類型的肺腺癌,而且有關臨床III期或IV期BAC、肺內轉移性BAC等說法應該是錯誤的.2011年IASLC等機構出臺的肺腺癌新分類建議廢除BAC類型,將大部分BAC明確歸入原位腺癌的范疇,具體如下:

腺癌癌前病變

AAH

原位腺癌(既往≤3 cm的BAC): 包括非粘液性、粘液性、混合粘液與非粘液性

微小浸潤性腺癌:≤3 cm的BAC,浸潤范圍≤5 mm

浸潤性腺癌:

附壁結構為主型(lepidic predominant):非粘液性BAC,浸潤范圍>5 mm

腺泡為主型

乳頭為主型

微乳頭為主型

實體伴粘液分泌型

浸潤癌變異型

浸潤性粘液腺癌:既往粘液性BAC

膠樣癌

胎兒性腺癌

腸型腺癌

微小浸潤性腺癌(minimally invasive adenocarcinoma, MIA) 作為肺腺癌混合類型中最為常見的成分之一,BAC成分常常出現在癌灶的外圍部分.多年來國際肺癌病理分類并未包含對其含量比例的臨床意義及指導治療等有重要價值的信息.不斷有研究[7-9]顯示肺腺癌BAC成分含量有一定的預后意義,故新分類中單獨列出微小浸潤腺癌的類型.MIA定義為≤3 cm以貼壁式生長為主的單發腺癌,包括非粘液型及粘液型,以非粘液型多見.界限清楚,浸潤間質最大徑≤5 mm.肺內多灶發生的腺癌也可適用于MIA的診斷.MIA浸潤成分判定如下:①貼壁式生長之外的組織學亞型(即腺泡型、乳頭型、微乳頭型和/或實性型),或②腫瘤細胞浸潤纖維母細胞性間質.如果腫瘤侵犯脈管或胸膜或者有壞死,則不能診斷為MIA.MIA病灶經完整切除后,總體5年生存率為100%.

浸潤性腺癌亞型(subtype of invasive adenocarcinoma) 肺腺癌是一類異質性非常大的肺癌亞型,以往分類通常分為以下五種類型:腺泡型、乳頭型、細支氣管肺泡癌(BAC)、伴有粘液分泌的實體性腺癌、混合型, 實際上80%以上肺腺癌為前四種類型(至少兩種以上)的混合型,而這種混合成分種類及含量多少在很大程度上影響了病理診斷的差異性,同時也增加了患者病理類型與治療或預后判斷對比的評價難度.IASLC/ATS/ERS多學科國際協作新分類提出取消2004年版WHO分類中"混合型腺癌"亞型,可以改為半定量方式提示各亞型含量,以優勢成分命名并提供各類型含量的百分比[2].至于具體亞型仍保留原分類中的腺泡型、乳頭型以及粘液分泌的實體性腺癌三個亞型,增加了附壁為主型[(lepidic predominant, LP)既往≥3 cm的BAC類型腺癌,或≤3 cm的BAC類型腺癌但浸潤范圍≥5 mm]及微乳頭型.

注意如果腫瘤形態類似MIA,但出現侵犯淋巴管/血管/胸膜,或出現壞死時,應診斷LP,因此準確判斷局部胸膜是否受累顯得尤為重要.因為原來BAC類型的腺癌沿肺泡壁達胸膜下時,病理醫師常常認為累及臟層胸膜.其實大多數情況下胸膜沒有真正受侵,國際肺癌組織建議行彈力纖維染色觀察胸膜是否存在彈力纖維斷裂來確定胸膜是否受累.另外LP類型中的附壁結構特指非粘液性成分,因此不要出現以附壁結構為主的浸潤性粘液性肺腺的診斷術語.至于微乳頭型腺癌類型則是與臨床關系比較密切,即使少到只有5%的含量,它的出現預示著腫瘤有較強的侵襲性和轉移能力.目前所有研究[10,11]均表明該亞型為主的早期肺癌預后不良,但在腫瘤晚期由于受臨床分期的影響,該結構不是獨立的預后因素.

浸潤性腺癌變異型(variation of invasive adenocarcinoma) 分為四個變異型:浸潤性粘液腺癌、膠樣癌、胎兒型腺癌、腸型腺癌,前三個類型保留了原分類類型,只是浸潤性粘液腺癌原分類稱之為粘液性囊腺癌,實際病理改變為>3 cm,或浸潤范圍>5 mm的粘液性BAC類型;而腸型腺癌是本次新分類中增加的一個亞型,指形態上類似腸道腺癌即高柱狀管狀或篩狀腺癌,且可以表達CDX-2蛋白,與腸癌肺轉移難以鑒別,TTF-1、Napsin-A的陽性表達可以將二者區分.

此新分類在病理形態與預后關系方面進一步細化,提出了和臨床治療、判斷預后密切相關的亞型分類,與原分類相比顯示其良好臨床應用價值[12,13].病理醫師診斷時應嚴格掌握并按照國際標準進行分類以盡可能保證結果的一致性,但也確實存在一些目前尚難以解決的問題,比如腫瘤間質纖維化不甚明顯時,如何判斷附壁結構有無浸潤?因為還沒有類似檢測乳腺導管內癌或前列腺腺體基底膜是否完整的相關標記物來判斷附壁結構的完整或受侵狀態,診斷時只能依靠病理醫師的經驗或主觀判斷,勢必會造成診斷亞型的分歧;另外冰凍診斷時由于取材有限,如何恰當提示腫瘤的類型,這種情況下可以借鑒小標本的處理原則,提示腫瘤主要表現為附壁型結構,需石蠟標本充分取材觀察后明確亞型.

2.2 鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma, SCC)

肺鱗癌是非小細胞肺癌主要組織學類型之一,多年來無形態學亞型變化.主要變異型有:乳頭狀細胞型、透明細胞型、小細胞型、基底細胞型.其中小細胞型鱗癌需要與小細胞癌鑒別,有時僅憑形態對兩者進行診斷鑒別非常困難,但由于兩者的治療方案差別較大,所以在活檢診斷時,應盡量將二者區分,可以借助免疫組織化學染色技術鑒別診斷,但有些情況下不能保證可以將其完全明確區分,比如腫瘤成分太少、免疫組化檢測結果有交叉或不滿意等情況[14-16].

1999年版到2004年版WHO明確規定在小活檢標本,當分化較差很難區分低分化鱗癌和低分化腺癌時,可以籠統歸為非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer no specific, NSCLC NOS).隨著肺癌靶向治療研究的不斷進展,非小細胞肺癌的診斷名稱已經不能滿足臨床的需要.2011年新分類則要求在小活檢標本中,應借助于免疫組化檢測盡可能提示腺癌或鱗狀細胞癌類型[2],只有當形態學或免疫表型結果不典型或兩者有矛盾時,才可使用NSCLC NOS的診斷.病理報告中不要使用非鱗狀細胞癌的診斷名詞,該名詞是僅限于臨床醫師為決定治療方案所使用的一個術語.

對于臨床醫師而言應當了解病理診斷借助免疫組織化學檢測免疫表型對腫瘤亞型分類有很大幫助,但不能保證100%可以明確分型.在診斷不肯定、類型不明確或診斷與臨床有不符之處時應注意與病理醫師之間的溝通和交流.

2.3 大細胞癌(large cell carcinoma, LCC)

大細胞癌為分化差的非小細胞癌一種獨立類型,LCC占到所有肺癌的9%,在光鏡下看不到任何腺或鱗的分化特征,只是電鏡下有腺或鱗的分化跡象,所以該類型肺癌也只有在手術切除的標本中才能診斷,且不能借助于免疫組化來輔助判斷LCC.但由于對該類型腫瘤診斷標準掌握的不嚴格,國內LCC的診斷并未達到9%的比例,而是將有些病例錯誤地劃入了低分化腺鱗癌的范疇.

2.4 腺鱗癌(adenosquamous cell carcinoma)

腺鱗癌只占據所有肺癌的0.6%-2.3%,屬少見肺癌類型.當癌組織中同時含有腺癌和鱗狀細胞癌成分,且每種成分至少占10%以上時才可診斷為腺鱗癌,故該類型肺癌也是只能出現在手術切除的大標本病理報告中.診斷時切忌將似有腺或鱗狀分化、但分化證據又不足的大細胞癌亞型誤歸入低分化腺鱗癌類型.

2.5 肉瘤樣癌(sarcomatoid carcinoma)

肉瘤樣癌為一類分化差的非小細胞癌,其亞類包括:多型癌、梭形細胞癌、巨細胞癌、癌肉瘤、肺母細胞瘤.其中多型癌的定義為任何一種非小細胞癌類型(腺癌、鱗癌、大細胞癌)混合肉瘤樣成分如梭形細胞或巨細胞成分等;肺母細胞瘤好發于成人,由胚胎性間質和上皮成分組成.

2.6 神經內分泌癌(neuroendocrine carcinoma)

按照分化程度,神經內分泌癌分為高、中、低分化,具體對應的腫瘤類型為類癌、不典型類癌、小細胞癌/大細胞神經內分泌癌,對各類型的病理診斷均有明確指標要求.從組織發生、分子異常改變、組織形態學、免疫表現檢測、臨床治療及預后等方面,小細胞癌與大細胞神經內分泌癌有很大的相似性.

2.6.1 小細胞癌 小細胞癌的演變很復雜,目前只保留小細胞癌和復合型小細胞癌兩個亞型,后者亞型是指小細胞癌混合非小細胞癌成分.該亞型提示臨床其治療效果可能不如單純小細胞癌敏感.

2.6.2 大細胞癌神經內分泌癌 與小細胞癌相似,有大細胞神經內分泌癌和復合型大細胞癌神經內分泌癌兩個亞型.與小細胞癌的主要區別在于瘤細胞大小和形態,大小應大于3個正常淋巴細胞體積,形態顯示瘤胞漿豐富,更具有上皮分化特征,核仁明顯是其主要病理特點.同一腫瘤中也可出現大細胞神經內分泌癌與小細胞癌的混合成分,目前WHO分類認為此時可看作小細胞癌的亞型之一.

2.6.3 類癌和不典型類癌 前者為低度惡性而后者惡性度稍高.兩者之間的區別在于每10個高倍視野2個核分裂像為界,另外,小灶壞死的有無也是其鑒別診斷指標之一.與類癌相比,不典型類癌常發生于外周,轉移率增加,預后相對較差.目前研究結果[17]表明10%-15%的典型類癌和40%-50%的不典型類癌發生區域淋巴結轉移和5%-20%的遠處器官,如骨或肝臟等的轉移.類癌和其它肺癌不同,該腫瘤與吸煙無關,但在分子病理方面與其它類型的肺癌有許多相似之處.總的來說典型類癌和不典型類癌分子生物學方面的改變基本一致,不同的是3p和位于13p14的RB基因的等位基因缺失很少發生在類癌,但可發生于20%和40%不典型類癌中.類癌獨有的改變特征是經常出現MEN1基因的突變但缺乏蛋白表達[18],這種MEN1基因的等位缺失發生于11P13.與其它肺癌相比,除了RASFF1A (位于3p21.3)和caspase-8基因外,類癌中很少有基因發生甲基化.

2.7 涎腺源性癌(carcinoma of the salivary glands)

該類型肺癌來源于支氣管粘膜腺體,與發生于涎腺內的相同類型癌一致,主要類型有腺樣囊性癌、粘液表皮樣癌、肌上皮癌、惡性多形性腺瘤等.

3 總結

總之,國際多學科肺腺癌新的組織學分類在提示肺腺癌預后及指導治療方面提供了更加詳細準確的病理信息.建議廢除BAC類型,拓展了腺癌癌前的范疇,增加了MIA、LP亞型及腸型腺癌變異型;對于多種腺癌形態的病例,建議不再使用混合型腺癌類型,而代之于優勢亞型為主并注明各成分含量的病理診斷報告模式;為滿足晚期肺癌患者靶向治療或個體化治療的需求,建議在活檢標本中盡可能區分腺癌、鱗狀細胞癌亞型,必要時需進行免疫表型檢測,盡量不使用NSCLC NOS的診斷名詞.腺癌以外其它類型或亞型肺癌則仍保留2004年WHO肺腫瘤分類原則.