基層醫院PCI治療冠心病187例臨床分析

董永生

近年來，隨著介入醫療器械的不斷改進、介入經驗的不斷積累及介入技術管理規范的實施，在省市級、國家級大型三級醫院已經廣泛開展的心血管介入治療，也逐漸在國內基層醫院逐步實施，河南省周口市西華縣人民醫院自2012年開始成為心血管介入診療試點單位，現對本院接受PCI患者的臨床特點、手術成功率、并發癥及隨訪結果進行回顧性分析，總結經驗教訓，為下一步的工作提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2011年12月至2013年3月，在本院進行PCI治療的冠心病患者187例，其中男112例(59.89%)、女75例(40.10%)，年齡33～83歲。其中急性心肌梗死86例、不穩定型心絞痛93例、穩定型心絞痛8例。冠狀動脈造影病變特點：單支血管病變132例，雙支血管病變36例，三支血管病變10例。病變血管中，左前降支112支，右冠脈87支，左回旋支35支。所有患者適應證均符合中國經皮冠狀動脈介入治療指南［1］(2012)。

1.2 方法 常規選擇經橈動脈途徑入路。根據造影結果，以目測法評估病變部位及狹窄程度。經動脈鞘給予肝素70～100U/kg，操作每延長1 h補充1000～2000U肝素。指引導管在左冠脈常規選擇6FEBU或者XB，在右冠脈多選擇6FXBRCA或者JR，個別使用6FAL；常規2.0～2.5 mmPTCA擴張球囊以8～16atm壓力預擴張，觀察PTCA術后靶部位的血管內膜有無撕裂、夾層、急性閉塞等情況；在選擇支架直徑之前，根據患者血壓等情況，冠脈內給予100～400 μg的硝酸甘油，然后再選擇直徑與靶血管直徑之比1.0～1.1：1的雷帕霉素洗脫支架(樂普)，以10～16atm壓力釋放支架；選擇等于或者大于病變血管直徑0.5 mm的后擴張球囊以16～26atm壓力后擴張。所有患者術前均給夠負荷量阿司匹林及氯吡格雷，術后口服阿司匹林100 ～300 mg，1次/d、氯吡格雷75～150 mg，1次/d，術后低分子肝素(立邁青)5000 U iH每12 h一次，5～7 d。對于分叉病變、長支架、多個支架、合并糖尿病及心力衰竭、急性心肌梗死擇期手術且考慮血栓負荷較重等患者，同時術后替羅非斑0.075 μg/(kg·min)持續靜脈泵人48～72 h，必要時延長替羅非班使用時間，我們經驗上是逐漸減量停用。

1.3 監測指標及隨訪 術后觀察有無心絞痛發作，監測心電圖有無異常改變、血常規、心肌酶、肌鈣蛋白等動態變化；出院后定期電話、門診隨訪了解30 d至1年有無心絞痛復發、心電圖變化、血常規、肝功能、血脂、凝血功能、心臟彩超等，主要心血管不良事件(急性冠狀動脈綜合征和心源性猝死)發生率及再住院率。

2 結果

187例冠心病患者經皮冠狀動脈成形術(PTCA)成功率96.79%，冠狀動脈內支架植入術成功率95.72%。其中A、B、C型病變成功率分別為100%、100%、85.71%。完全閉塞病變血管25支，成功率達68%。嚴重并發癥4.2%。179例患者進行了冠狀動脈內支架植入術，冠狀動脈內共植入藥物洗脫支架212個。圍手術期未發生1例死亡事件，其他嚴重并發癥：心包填塞2例、1例亞急性支架內血栓形成、1例急性冠脈血管閉塞、心室顫動1例、冠狀動脈夾層4例及無復流或慢血流3例，以上并發癥均經積極處理而安全出院。出院后30 d至1年隨訪169例，失訪12例，隨訪率92.89%，無心絞痛復發174例(97.20%)，5例再發心絞痛人院，再住院率16.9%，行冠狀動脈造影或行64排冠脈CT檢查12例，發現支架內再狹窄2例(2.70%)，其中1例因復發心力衰竭，1例可疑阿司匹林及氯吡格雷抵抗，3例因不良生活習慣所致，經充分的二級預防治療或再次PTCA和/或支架植入后心絞痛緩解。

3 討論

隨著介入技術的不斷發展，同時隨著心血管疾病發病率的逐年上升，僅在大城市中心醫院開展這一技術已滿足不了醫療市場的需求，且靠轉上級醫院就診往往延緩救治及增加患者經濟負擔，特別是大部分城鎮居民甚至農村居民都參加了社會基本醫療保險，如果能就近診療，這對醫保管理部門、醫院及患者是三贏的選擇．基層醫院醫療轄區就近人群集中，患者發病初期多到基層醫院就診。因此，在基層醫院開展這一技術非常重要［2］。

冠心病復雜病變如冠脈彌漫迂曲病變、分叉病變、慢性閉塞病變及左主干病變等，同時這類患者多合并糖尿病、腎功能不全、左心功能不全等臨床情況，可應用PCI術進行治療，但是該類患者手術并發癥的發生并未明顯增加，這同時要歸功于心血管介入治療的規范管理。為了確保手術的安全性，在介入指南及介入治療管理規范的指導下，本院在選擇患者及圍手術期充分做到：常規術前討論，根據患者臨床綜合資料，判定患者風險高低，充分做好術前準備工作，嚴格把握適應證；冠脈照影結束后，結合臨床資料，對有CABG手術指征，大多數建議其家屬手術治療，個別考慮風險相對較低的，可以考慮試介入治療，術中把握及時停止試手術，確保醫療安全；介入術中，充分把握各種病變及特殊情況下的處理原則，知道見好就收，不追求完美；在介入治療的圍術期，應加強高風險患者的綜合治療，包括冠心病危險因素的控制和并發癥的治療，以減少介入治療風險，降低手術并發癥的發生率。所以本院自開展冠脈介入治療術以來，圍手術期未發生1例死亡事件。說明PCI治療在基層醫院是安全有效的。

［1］ 中華醫學會心血管病分會介入心臟病組，中華心血管病雜志編輯委員會．中國經皮冠狀動脈介入治療指南2012(簡本)．中華危重癥醫學雜志(電子版)，2012，5(3)：18-26.

［2］ 焦榮芳．基層醫院開展心臟介入術的市場運作．現代醫院，2005，5(8)：119.