神經內鏡下單鼻孔經蝶竇入路手術治療垂體瘤的臨床分析

謝偉 李海明 全偉 盧恒聰

垂體瘤是神經外科常見的良性腫瘤，由垂體前葉細胞分化異常引起，在顱內腫瘤中僅次于神經表皮性腫瘤和腦膜瘤，約占全部顱內腫瘤的10%［1］，經蝶竇顯微手術已被公認是治療垂體瘤的主要方法［2］。神經內鏡下的經鼻蝶入路垂體瘤切除術是近年來逐步興起的神經外科新技術，選擇廣州市第一人民醫院神經外科2009年1月～2012年12月應用神經內鏡下單鼻孔經蝶竇入路切除垂體瘤69例的療效效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇69例垂體瘤患者，男30例，女39例;年齡17～70歲，平均年齡45歲;臨床癥狀以內分泌功能紊亂、頭痛、視力減退、視野缺損為主訴。

1.2 影像學檢查 患者術前均行MRI檢查，腫瘤＜10 mm 5例，10～30 mm 49例，＞30 mm 15例。

1.3 內分泌學檢查 泌乳素腺瘤41例，生長激素腺瘤5例，促腎上腺皮質激素性腺瘤3例，無內分泌功能腺瘤20例。

1.4 手術方法 應用德國產的諾道夫神經內鏡系統，包括30°硬性內鏡(帶沖洗通道)，配有蠕動泵，高速磨鉆為美國Medtronic公司的經鼻蝶手術專用長柄微磨。此病例組患者均在全麻下行神經內鏡單鼻孔經蝶竇入路。患者取仰臥頭后仰約20°，用0．1%腎上腺素液鹽水棉片填入中鼻甲及鼻中隔間，收縮鼻腔黏膜及血管并擴張手術通道。于蝶篩隱窩內找到蝶竇開口，切開開口上方及內側黏膜顯露蝶竇一側前壁，其后顯露對側蝶竇開口后顯露整個蝶竇前下壁，磨鉆或微型咬骨鉗切除蝶竇前下壁骨質，內鏡下充分暴露鞍底，磨鉆磨除鞍底骨質，鞍底骨窗直徑約1.0～1.5 cm，先穿刺鞍底硬腦膜內，回抽無動脈性血液，排除動脈瘤后電灼硬膜并切開，切除溢出腫瘤組織后30°鏡進入瘤腔，辨認腫瘤及垂體組織，切除殘余腫瘤，四周刮除腫瘤至腫瘤切除干凈，鞍隔下降。腫瘤切除后瘤腔可用止血紗及明膠海綿填塞。如有腦脊液漏，用人工硬膜與耳腦膠行硬膜修補及鞍底重建。術側鼻道后上方局部碘紡紗填塞，結束手術。

2 結果

術后病理證實均為垂體腺瘤。無手術死亡病例。術后平均住院時間8 d。術后并發癥有:尿崩癥10例，水電解質紊亂12例，腦脊液鼻漏5例，嗅覺減退3例，其中1例腦脊液鼻漏需行再次手術后治愈，余患者均經短期治療后痊愈。復查MRI示:全切垂體瘤 63例(91.3%)，部分切除 6例(8.7%)。泌乳素腺瘤41例，出院時38例泌乳素恢復正常，生長激素腺瘤5例，4例生長激素術后降至正常，促腎上腺皮質激素性腺瘤3例，2例術后激素降至正常。其中35例隨訪6～36個月，原有癥狀絕大部分有不同程度改善，復發3例，其中2例用溴隱停治療后腫瘤漸縮小，1例復發，腫瘤向鞍上、鞍旁生長，行開顱腫瘤切除術。

3 討論

近十余年來，內鏡神經外科在我國發展迅速，已成為現代神經外科重要組成部分［3］。神經內鏡在垂體瘤手術中以其創傷小、近距離、廣視角、直觀化、顯微操作等優點在切除腫瘤、保護正常垂體組織上有著顯微鏡無法替代的獨到之處。本科2009年1月～2012年12月應用神經內鏡下單鼻孔經蝶竇入路切除垂體瘤69例，其中35例隨訪6～36個月，療效良好。總結經驗有如下體會。

3.1 術前所有病例均作垂體MRI及蝶竇薄層CT+重建的檢查。蝶竇薄層CT+重建的檢查可更好地顯示雙側鼻甲及鼻中隔偏曲情況，協助決定右側或左側單鼻孔入路，CT較MRI更好地顯示鼻腔蝶竇的氣化程度、分隔情況，結合MRI檢查中找到與其相匹配的骨性結構，鞍底有的突入蝶竇，內鏡下可看到“饅頭”形骨性結，相對較易于辨認，但亦應注意辨認視神經管及頸內動脈的相應位置，避免損傷。對不突入蝶竇的鞍底勿將突起的視神經管及頸內動脈管視作鞍底而誤傷視神經及頸內動脈，導致嚴重后果。鞍底位置辨認困難時可采用C臂X光定位，有條件時可導航輔助定位鞍底。建議患者作MRI時同時作MRA檢查，可更好地排除動脈瘤的存在，提高手術的安全性。術前應仔細閱讀MRI檢查，可明確腫瘤瘤體大小及部位，通過MRI檢查T2像相的顯示判斷腫瘤的質地，通常T2像相信號較高，腫瘤質地較軟，相反則質地較韌，會提高手術的難度。

3.2 切剪開蝶竇前壁黏膜時，以往采用尖刀及長柄彎剪輪流應用，逐步切開形成黏膜瓣，現改用長柄單極電刀切開，此方法可減少切開期間黏膜瓣的出血，同時黏膜瓣較整齊，規范，手術時間亦相應縮短。

3.3.打開蝶竇前壁及磨開鞍底骨質時本科使用了Medtronic公司的經鼻蝶手術專用長柄微磨，微磨長15 cm，有直及彎形兩種形狀的外套，配合不同大小的磨頭，可更為輕松、安全的顯露蝶竇及鞍底。

3.4 Wormald PJ［4］認為切開鞍底硬膜時采用倒U型的硬膜切口，較常規的十字形切口更有利于顯露、觀察腫瘤的切除和鞍隔的下降情況。切開鞍底硬膜時注意避開海綿間竇，如果誤切開導致出血，避免用雙極電凝反復電燒止血，可予明膠海綿及棉片壓迫止血，靜脈性出血通常壓迫一段時間后即可止血，可繼續手術操作。

3.5 腫瘤中央部分多呈肉糜樣或夾雜魚肉塊樣，可自行溢出，鞍內周邊部分腫瘤通常質地相對韌，可把內鏡放進鞍內直視下切除腫瘤組織。內鏡下須注意鑒別腫瘤與正常垂體組織。正常垂體組織多呈粉紅色，質稍韌，腫瘤組織多為灰白或灰黃色，腫瘤組織通常較易刮除，切除腫瘤時注意保護正常垂體組織，以免造成術后垂體功能低下。術中若見到鞍隔下降較快，周邊的腫瘤尚未切除，可用小片的開顱棉在鞍內中央把下降的鞍隔抬起，提供一定的空間使刮匙可把鞍內四周的腫瘤刮除。北京宣武醫院采用的神經內鏡下的“潛水技術”以提高腫瘤的全切除率。其采用帶沖洗的內鏡在鞍隔未穿破的情況下用持續緩慢的水流充滿整個鞍內，以便在水的環境下內鏡更清晰顯示有無腫瘤殘留，進一步提高腫瘤的全切率，為內鏡更好的應用提供了一個好的方法。

3.6 腫瘤切除后本科根據術中情況決定是否應行鞍底硬膜修補。若手術中見鞍隔下降后鞍隔較厚，未見腦脊液漏，只需用止血紗及明膠海綿作術野填塞，無需作硬膜修補，只在術中見腦脊液漏，或鞍隔下降后見鞍隔因腫瘤長期壓迫后較菲薄，存在腦脊液漏的可能性，可用明膠海綿、人工硬膜及耳腦膠作鞍底硬膜修補。

3.7 神經內鏡應用的其中一個相對不足是神經內鏡易被鼻腔內的血液沾污，或被鼻腔內的氣霧沾染，影響內鏡下圖像的清晰度。我科使用的內鏡帶沖洗通道，配合蠕動泵的應用，可通過沖洗保持鏡頭的清晰，并可通過沖洗使術野更為干凈，顯露術野結構更為清楚，止血處理時更得心應手，很好地提高了手術的安全度并相應縮短了手術時間。

3.8 內鏡下操作時主刀醫生一手持內鏡，另一手術操作雙極或刮匙等器械，助手需用吸引器等器械配合，常有一個鼻孔有三件器械在內操作，助手與術者應有熟練的配合才能順利完成手術，故內鏡下操作不僅對術者的手術技巧要求高，對助手亦有很高的要求。

神經內鏡下經單鼻孔蝶竇入路治療垂體瘤是目前最為認可及成熟的微創手術方法。神經內鏡作為近年來不斷發展的的微創手術技術，目前正日趨成熟。神經內鏡下單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術與顯微內鏡下單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術相比，具有術野清晰、損傷小、并發癥少和患者恢復快等優點，這是國內外多中心研究結果的一致結論［5，6］。神經內鏡手術可以減少以往手術入路的創傷，擴大了病灶的顯露，增加了直觀切除病變的機會，最大限度地保護了鼻腔正常結構，尤其能夠降低由于盲視操作下引起副損傷的發生，同時可以有效降低腫瘤的復發率。熟練的手術技巧、內鏡相關配套器械的完善，會進一步提高手術的安全性并縮短手術時間。

［1］ 吳在德．外科學．北京:人民衛生出版社，2008:307．

［2］ 呂春子，張軍花，彭玉平．內鏡下經單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術的改良手術配合．中華神經醫學雜志，2010，9(9):916-918．

［3］ 張亞卓．促進神經內鏡技術的發展和提高．中國微侵襲神經外科雜志，2007，12(2):49-50．

［4］ WormaldPJ，著．韓德民，譯．內鏡鼻竇外科學．北京:人民衛生出版社，2006:176-177．

［5］ 董韜，魏學忠，馮思哲，等．神經內鏡與顯微鏡經單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除術的臨床效果對比分析．中國臨床神經外科雜志，2012，(11):682-684．

［6］ Oh M C，Tihan T，Kunwar S，et al．Clinical management of pituitary carcinomas．Neurosurg Clin N Am，2012，23(4):595-606．