冠心病支架植入術后中西醫結合優勢互補探討1）

王培利，史大卓

自1977年9月，Gruentzig首次開展經皮冠狀動脈腔內成形術治療冠心病以來，介入治療冠心病迅速在世界范圍內普及。我國1984年開展冠心病經皮冠狀動脈介入治療，目前每年有30萬～40萬冠心病患者進行冠狀動脈介入治療。面對這一新的冠心病人群，如何發揮中醫藥的優勢，進一步改善患者的預后，成為中醫和中西醫結合普遍關注的問題。

1 冠心病介入治療改善了局部狹窄，但損傷修復產生了新問題

介入治療冠心病，由單純球囊擴張發展為金屬支架、藥物涂層支架、生物可降解支架，新近又研發了可回收支架等，減少了再狹窄形成；新的抗血栓形成藥物如氯吡格雷、普拉格雷等應用于臨床，減少了介入支架置入后心血管病血栓性事件發生[1]。但急性冠脈綜合征（ACS）介入治療后嚴格按照現代指南進行藥物干預，一年內心血管病事件的發生率仍在10%～13%[2，3]，介入治療后冠心病雖然針對性解決了冠狀動脈的局部狹窄、阻塞，一時改善了心肌血供，但由于球囊擴張和支架置入導致了血管壁損傷，促進了血小板活化和血栓形成，也導致了許多新的問題產生。

1.1 支架置入后再狹窄形成 球囊擴張和支架置入后再狹窄，自介入治療開展以來一直是普遍關注的問題和研究的焦點。介入治療后半年內再狹窄發生率已從單純球囊擴張的30%降至5%～10%[4，5]。再狹窄的發生機制涉及血管彈性回縮、血栓形成、平滑肌增生和炎性反應修復等方面，目前預防再狹窄形成主要是藥物涂層支架、新型支架材料研發及藥物干預包括抗血小板、抑制脂質氧化、調節脂質代謝等，獲得許多令人鼓舞的進展。但隨著藥物涂層支架的普遍應用，血管內皮化延遲，再狹窄發生時間延長，仍是介入治療后難以避免的一個問題。

1.2 血栓形成 球囊擴張及支架植入造成血管壁損傷，血管內膜撕裂，血管內皮細胞的完整性破壞，導致內皮下細胞外基質暴露于血液，促進了血小板活化、黏附聚集，分泌各種凝血因子和黏附因子，激活凝血酶，從而產生血管附壁血栓，造成部分患者心血管病事件發生，至心血管病猝死等。雖然新的抗血小板藥和抗凝藥不斷應用于臨床，但由于患者依從性、耐受性和抗血小板藥抵抗等問題，近遠期血栓事件仍有較高的發生率[6]。

1.3 心肌組織無灌注 介入治療進行梗死相關動脈血運重建后，約有25%的患者出現心肌組織無復流（no－flow）和緩慢復流（slow－flow）現象[7]。其機制雖不十分清楚，但一般認為和如下病理環節有關：①溶栓或介入治療時，血栓或粥樣斑塊碎片隨血流到血管遠端，栓塞微小血管，且纖維蛋白溶解導致游離凝血酶水平升高，血小板活化釋放生物活性因子使微循環血管痙攣，心肌組織微血管血流滯緩或血栓形成，導致無血流灌注；②中性粒細胞活化和聚積，釋放氧自由基和炎癥介質，導致微血管損傷、血管內皮細胞腫脹、粒細胞阻塞，影響心肌組織微血管的灌注；③補體活化，引起缺血后心肌細胞壞死；④選擇素和整合素黏附作用，促進血栓形成和心肌組織細胞炎癥反應。圍繞冠心病血運重建后心肌組織水平灌注，近年來進行了系列介入和藥物干預探索：介入干預如動脈粥樣硬化斑塊碎片和微血栓抽吸術等[8]；藥物干預應用于臨床的有二磷酸腺苷（ADP）誘導血小板聚集的拮抗劑氯吡格雷、血小板膜糖蛋白受體Ⅱb／Ⅲa拮抗劑、鈣拮抗劑和腺苷制劑等，但皆未能獲得真正理想效果。基因治療方面，主要集中于心肌組織毛細血管再生，如血管內皮衍化生長因子、成纖維細胞生長因子等，實驗研究顯示有一定效果，但臨床安全性、穩定性和可靠性等問題仍需大量研究解決；骨髓造血細胞、胚胎干細胞和間葉干細胞植入壞死心肌周邊組織，證明有改善AMI后心室重構、促進心肌毛細血管再生，提高心臟收縮舒張功能的作用，部分小樣本臨床觀察證明有較好治療作用，顯示有廣闊的臨床應用前景。但其植入后能否和原有心肌細胞有機融合為一體，產生正常持久的收縮和舒張效應及穩定的電生理功能，仍需進一步臨床觀察。

冠心病雖然病變在冠狀動脈粥樣硬化狹窄、堵塞或痙攣，但冠心病是全身代謝性疾病，涉及脂質代謝、糖代謝、凝血系統、纖溶系統，甚至抑郁等精神方面問題，也有證據表明其可影響冠狀動脈粥樣硬化的發生和發展。介入治療僅可解決冠狀動脈局部病變，對于發生冠狀動脈粥樣硬化的病理基礎，仍需系統綜合的藥物干預。利用大鼠心肌缺血模型，進行缺血心肌基因差異性表達的研究，發現涉及代謝、細胞凋亡、炎癥反應、血栓形成等的142個基因表達發生了改變[9]。如何有效進行干預，進一步改善預后，目前現代西醫學的抗血小板、降脂、擴張冠脈、β受體阻滯等幾個單一靶向的綜合治療，仍未達到理想目的。部分單一靶向的強化干預，例如強化抗血小板、強化降脂等是否可致遠期全身的不良效應，目前還缺少令人十分信服的證據。

2 中西醫結合治療介入治療冠心病的優勢

冠心病是全身代謝性疾病，冠脈粥樣硬化是慢性炎癥反應長期修復的結果，單純改善冠脈局部血流動力學的治療模式顯然不能完全解決冠脈粥樣硬化發生的病理基礎，甚至會啟動或加速其潛在的病理改變。因此，僅以冠狀動脈局部血流的恢復作為介入治療成功與否的標準，忽視其病變發生的基礎，不可能解決患者的終生問題。傳統中醫藥是在整體辨證指導下，根據患者氣血陰陽的偏盛偏衰進行藥物治療，雖然中藥治療的具體病理環節不十分明確，但其眾多成分綜合作用的整體效應在一定程度上可補充西醫單一病理環節干預的不足。本課題組對家兔、大鼠再狹窄和動脈粥樣硬化模型研究表明，活血化瘀、益氣活血、活血解毒中藥可作用于血管平滑肌細胞增生、血小板活化、血栓形成、血管內皮功能、脂質代謝、炎癥反應和血管重構等多個環節，顯示有一定優勢。由此，國家八五攻關以來，圍繞介入治療后再狹窄形成，我們按照現代循證醫學的理念進行了系列臨床研究，客觀評價了中藥干預介入治療冠心病方面的優勢。

國家“八五”至“十五”攻關期間，陳可冀院士帶領的課題組根據冠心病介入治療后血管內膜增生、血小板活化、血栓形成等病理改變及患者舌質紫暗、瘀斑，舌下脈絡曲張等表征，認為屬于血瘀證的范疇，采用傳統活血化瘀名方血府逐瘀湯制劑進行干預，證明有一定的預防再狹窄形成和心絞痛復發的作用[10－12]。在此基礎上，進一步優化處方，采用川芎、赤芍的有效部位組成芎芍膠囊，進行臨床多中心、隨機雙盲對照的臨床研究，隨訪一年觀察，在西醫常規治療的基礎上，結合中藥芎芍膠囊治療，可顯著降低再狹窄形成，減少心絞痛復發[13]。同時證明患者血瘀證的輕重是發生再狹窄的一個重要因素，也說明患者整體表征和潛在的局部病變相互一致。

國家“十一五”期間，根據急性冠脈綜合征患者局部介入治療后，血運回復、局部血栓留滯、血小板進一步活化、黏附聚集、血管內皮功能異常等病理改變及患者多存在乏力、氣短、舌質暗紅等臨床表征，病證結合進一步拓展中醫病機，認為其主要病機為“留在瘀、虛在氣”。為此，我們進行了益氣活血中藥（心悅膠囊＋復方川芎膠囊）結合西醫常規治療干預介入治療后ACS的涉及13個中心800多例患者的隨機對照、國際注冊的臨床研究，證明在西醫常規治療的基礎上，結合益氣活血中藥干預，可進一步降低ACS患者1年內心血管事件發生率，和單純西醫常規治療相比，主要復合終點事件發生率絕對降低了3.5%，次要復合終點事件發生率絕對降低了3.3%，可明顯改善介入后患者的生活質量，同時對中醫癥狀和血瘀證計分亦有明顯的改善作用。此外，采用心臟聲學顯影超聲的方法，以心肌組織灌注為主要指標，進行多中心、隨機雙盲對照的臨床研究，隨訪半年，證實益氣活血中藥（心悅膠囊＋復方丹參片）可明顯改善患者血運重建后的心肌組織灌注，保護室壁運動功能和生存質量，從心肌組織灌注水平，證明了西醫常規治療聯合益氣活血治療介入后AMI的優勢[14]。

近年來，圍繞冠心病介入治療后的主要病理環節，國內開展多方面的基礎研究，證明中醫藥可干預介入后的炎癥反應、血管內皮反應性增生、細胞凋亡、血管內皮功能、血管重構和血栓形成等，顯示有良好的應用前景。采用中藥涂層支架進行中國小型豬冠狀動脈介入干預，中藥涂層支架在抑制血管內膜增生和促進血管內皮化方面，較西藥雷帕霉素有一定優勢[15]。如何按照循證醫學理念，科學評價臨床安全性和療效優勢，進而轉化應用，當是今后研究的一個重要任務。

3 冠心病介入后冠心病中醫辨證治療

辨證治療是中醫臨床個體化治療的主要體現。不同患者、疾病的不同階段，可表現出不同的證型，治療的方法也顯然不同。但作為臨床慢性疾病，其中醫的病因病機和急性危重病、外感病相比，有兩個特點：①因為潛在的病理改變在一定時期內不會發生重大變化，臨床表征也多相對固定，所以其主要病機在一定時期內保持一定的恒定性；②慢性疾病在疾病的某一階段，多數臨床癥狀不明顯，如冠心病介入治療后，心臟血液供應恢復，臨床可無任何不適癥狀，甚至在運動的狀態下。此時需要病證結合，辨識其隱證和潛證。

3.1 益氣活血治療是介入后冠心病的主要治法 有研究進行3 000多例冠心病介入治療后患者證候學流行病學調查，發現氣虛血瘀證占80%以上，說明我們提出的“留在瘀、虛在氣”的認識，切中冠心病介入治療后的主要病機。介入治療進行血運重建，可將其歸屬于中醫“祛邪”治法，是“活血通脈”的一個方法；血脈恢復流通后，血流滯緩，血管收縮舒張功能異常，則可認為是氣虛行血無力的結果。因此，益氣活血應為冠心病介入治療后的一個主要治法。補氣不僅要補肺氣、心氣、宗氣，還要補元氣。心氣、宗氣靠元氣的升發才能更好發揮溫運鼓動血脈的作用。目前臨床常用補氣藥有黃芪、黨參、人參、西洋參等。活血化瘀藥常用丹參、紅花、當歸、赤芍等，活血而不破血耗氣。血脈瘀滯重者，應在補氣的基礎上加重活血藥物用量，甚至適當加用破血逐瘀藥如土元、莪術、水蛭等，可望收到較好的效果。

3.2 宣痹豁痰通陽治療介入后冠心病 宣痹豁痰通陽，臨床常采用瓜蔞薤白類方藥。因其為辛溫苦燥、宣通散結之品，所以會有明顯的痰濁、濕濁壅阻、胸陽不展癥狀，包括：①胸悶窒息，或胸痛，痛連胸背；②舌體胖、苔厚膩或滑膩；③脈弦滑或沉弦；④形體肥胖。如一遇冠心病，即用瓜蔞薤白半夏類豁痰宣痹通陽，只能徒傷正氣、加重病情。冠心病介入治療后，即使有痰濁阻痹癥狀，也多和補氣藥黃芪、黨參等同用，以取氣運痰濁得化之效。再者，宣痹豁痰，還應注意痰濁是否有郁而化熱。寒痰閉阻，無熱化者，瓜蔞薤白半夏湯即可；痰濁熱化者，則易用小陷胸湯（黃連、半夏、瓜蔞）。此外，在運用宣痹通陽之法時，應稍伍用菖蒲、陳皮、砂仁等醒脾運脾化濕之品，使脾運而痰濕無由所生。

3.3 活血解毒治療介入后冠心病 冠心病發病過程中的血小板活化、黏附聚集和血栓形成，傳統中醫藥學多將病因病機歸于“血脈瘀阻”的范疇。在此理論指導下，形成了一系列有效的活血化瘀治則治法，對防治心血管病顯示有積極的治療作用；但組織壞死、過氧化應激損傷、炎癥反應等病理改變，似非單一血瘀病因所能概括。在國家973計劃支持下，陳可冀院士等率先提出“瘀”、“毒”從化、互結的病因病機[16，17]。“瘀”為有形之灶，“毒”為病情轉變和惡化關鍵。“瘀”中有“毒”，“毒”中有“瘀”，“瘀”、“毒”互生互結、壞血損脈、腐肌傷肉，是介入治療后發生心血管病事件的關鍵。目前中醫臨床治療冠心病包括介入后冠心病，多用益氣活血、宣痹通陽、祛痰化濁法，對如何去除血脈瘀毒、濁毒重視不足。孰不知惟毒邪最能傷肌腐肉。因此，中醫治療除采用益氣活血、芳香溫通等治法外，還應注重祛血脈之邪毒。熱毒內結者，清化瘀濁以祛毒，藥用大黃、黃連、虎杖、瓜蔞等；瘀毒內結者，活血散血以祛毒，藥用大黃、紅花、當歸等；濁毒內結者，祛痰化濁以解毒，藥用大黃、貫眾、藿香、半夏、瓜蔞等。值得注意的是，此處“邪毒”和外感邪毒有所不同，而是深藏血脈、心脈之毒，多是瘀血、痰濁壅郁日久，蘊生之毒邪。因此，去除此時之毒邪，應注重活血散血、祛痰化濁，而不應過用苦寒，以免寒遏血脈、生濕化濁，使邪毒郁結更甚。血脈調和、痰濁蠲化，血脈蘊毒才易化解。陳可冀院士創制愈梗通瘀湯，方中運用大黃，其入血分，活血祛瘀化毒、推陳致新；合藿香、佩蘭化濁祛瘀解毒，臨床顯示有較好作用[18]。

3.4 老年介入后冠心病患者注重補腎斂心 老年冠心病患者介入治療后，即使無腎虛癥狀，亦多存在一定程度腎虛，在上述治療基礎上，可適當加用補腎藥。因血脈遇寒則凝，遇熱則散，故補腎應偏于溫補，忌甘寒太過助濕生寒；但溫不應生火化燥，藥用仙靈脾、巴戟天、枸杞等甘溫之品。再者，介入治療后冠心病患者可適當輔以安神治療，并非要等到失眠、多夢等心神不安癥狀出現時才可使用。即使無以上癥狀，應用酸棗仁、夜交藤、遠志、菖蒲等，寧心安神，對調節交感神經功能平衡，增加心肌耐缺血缺氧的能力亦有裨益。

4 結 語

中醫和西醫治療的目標是人體健康。作為預防和治療疾病的兩種方法，應當相互結合，優勢互補。中醫應當在傳統整體辨證的理論指導下，將現代科學技術納入到自身認知疾病、防治疾病的范疇，去發展創新。在介入治療冠心病的治療方面，針對介入治療圍術期和遠期心血管事件等方面中西醫結合治療提供了改善中遠期預后的證據。

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