髕骨骨折術后急性肺動脈栓塞死亡1例

肖志軍

（四川省鹽源縣人民醫院，四川 涼山 615700）

髕骨骨折術后急性肺動脈栓塞死亡1例

肖志軍

（四川省鹽源縣人民醫院，四川 涼山 615700）

髕骨骨折術；急性肺動脈栓塞；研究

1 病例資料

患者女性，59歲，因左膝跪地傷后腫痛伴活動受限4h入院。入院查體：精神好，營養中等，左膝腫脹，左髕骨上囊豐滿，皮下淤血膝關節不能主動伸直，捫及髕骨分離槽，浮髕試驗陽性。膝關節正側位片示：左髕骨橫形骨折，明顯分離，積極術前準備后在持續硬膜外麻醉下行切開、清除關節積血，髕骨復位、記憶合金髕骨爪固定術，術后復查膝關節X線提示：復位、固定良好。術后常規托馬氏架抬高患肢，預防感染、鎮痛、活血化瘀等綜合治療。術后因膝部疼痛，患肢一直平放，未曾抬離過托馬氏架，術后第11天，患者進食下午飯后坐在病床上，家屬將患肢抬離托馬氏架后為其按摩，按了幾次后患者突感惡心、胸悶、胸痛。疼痛部位在雙側乳突連線上緣；背心痛，不能平臥，嘔出約500mL胃內容物，無血絲，均為進食的面食；呼吸困難，口唇發紺，四肢濕冷，雙側橈動脈搏動消失，血壓測不出。聽診：雙肺呼吸音弱，無啰音；心電監測提示：SpO2進行性下降，脈率120次/分，急診診斷；“急性肺動脈栓塞”。立即給予吸氧、擴容、溶栓、鎮痛、鎮靜等綜合治療。患者病情進行性惡化，于發作后7min左右呼吸、心跳及大動脈搏動消失、雙瞳散大，靜脈推注“可拉明、洛貝林、腎上腺素、地塞米松”，雙人交替胸外心臟按壓，搶救約40min后呼吸、心跳及大動脈搏動仍未恢復，意識無恢復，心電圖顯示水平線，進入臨床死亡。死亡原因：急性肺栓塞，急性心肺功能衰竭。病情進展快，從發生到死亡僅7min，未來得及做相關檢查，擬行尸檢，但因患者家屬拒絕而未能采取。

2 討 論

肺栓塞是指血液中的固定物質團塊被血流帶入肺動脈引起的臨床疾病。造成肺栓塞的栓子最常見的是脫落的血栓，肺栓塞在歐美發達國家發病率高，據統計每年約有60多萬人發病，約1/3的病例發生急性死亡。在我國，沿海地區報道少，但在邊緣的民族地區，因為醫務人員對此病的認識不深或是重視不夠，還頻有發生。有些在住院期間就發生，而有大部分是回家下床后發生后家屬才來院理論。血栓的發生主要原因是：血管內膜損失，利于血細胞粘附；血流狀態的改變，血流緩慢，產生漩渦；被激活的凝血因子和凝血酶原在局部濃度增高，血液凝固性增加，如發生DIC等。肺動脈栓塞的栓子90%以上來源于下肢深靜脈或盆腔的體循環靜脈。國外對動物實驗證明：肺栓塞的栓子來源最常見的是小腿肥腸肌深靜脈，次之為股靜脈。血栓從血管壁脫落，被血流帶走，經過右心進入肺動脈系統，肺動脈栓塞的影響取決于栓子的大小和數量。較小的栓子栓塞肺動脈分支，多見于肺下葉，引起局灶性肺梗死，因梗死面積小，患者可無臨床癥狀，或僅有胸部疼痛不適感，以后梗死區溶解或機化。而直徑＞1.0cm以上的栓子栓塞，肺動脈主干或左右肺動脈突然被血栓阻塞，右心室排血受阻，肺循環血流量驟減，右心室壓力增高，嚴重者將室間隔左推，影響左心室充盈，肺動脈血流量減少，血氣交換減少，血SpO2，SpCO2降低，導致患者突發口唇發紺；心臟排血量減少，心率快，體循環低壓，雙側橈動脈搏動細弱甚至無法捫及，血壓測不出；胃腸道缺血，痙攣，患者出現惡心、嘔吐，患者在很短時間內因循環衰竭而死于休克。我院此例發生到死亡僅7min，發展兇猛，來不及建立第二通道，患者呼吸、心跳、大動脈搏動即停止。無法進行胸部CT，血管造影等明確梗死部位的檢查、診斷。

肺栓塞主要以預防為主。對于高危病例，如長期臥床、肢體制動時間長、年老、肥胖、既往有心臟病史、雙膝部手術等病例，應采取積極的預防措施，以降低肺栓塞的發病率。因栓子主要來源于雙下肢，故具體措施是：抬高患肢、加強靜脈回流，防止血流淤滯；穿彈性襪，經常鍛煉小腿肌肉，作伸屈足、踝部諸關節，可明顯降低肥腸肌深靜脈血栓形成率；保持水分平衡，防止血液黏稠度和凝固性；術后早期在無負重或部分負重情況下進行主動活動。術前或術后適當抗凝，如使用小劑量“低分子肝素及低分子右旋糖苷”。就此病例，我們有兩個地方的欠缺。①主動活動的欠缺。患者從入院到死亡共15d，患者患肢從未抬離過固定架，患側膝、踝關節及足趾缺少主動活動，家屬按摩僅局限于小腿前1/3面積，而真正的血栓常發部位：小腿后側肥腸肌深靜脈未觸及過，導致術后第11天，膝部疼痛減輕，家屬抬起小腿按摩后側肥腸肌時，將早已形成的肥腸肌深靜脈血栓擠壓脫落入血管，發生急性肺栓塞。故術后預防栓塞，以早期行主動活動為主，而被動活動為輔。②過度依賴活血化瘀類藥，特別是中成藥類。總覺得使用了多種活血化瘀類藥后就不會發生血栓栓塞。對血栓形成原因掌握不深。

隨著人們生活質量的提高以及對身體健康重視程度，戶外活動已經成為了人們最為常見的一種活動形式，另一方面交通工具的發展還有普及讓出門活動的危險性劇烈增加，多種因素導致人們出現損傷骨折的概率劇烈增加，其中髕骨骨折是骨折里面較為常見的類型之一。對此此類疾病當前臨床依然是以手術方式進行治療，但極少數患者在接受髕骨骨折術后出現急性肺動脈栓塞，對患者的生命安全造成了嚴重的威脅。急性肺栓塞是臨床上常見的一種合并癥，在血管阻塞之后出現肺組織壞死的情況被稱為肺梗塞。該疾病的臨床表現主要有劇烈胸痛、呼吸困難以及發熱等臨床癥狀，對于此類疾病主要是以預防為主。部分接受髕骨骨折術后患者會出現急性肺栓塞的疾病，本次研究主要對髕骨骨折術后急性肺動脈栓塞的臨床特點進行深入研究，對于有高危因素的髕骨骨折患者，在進行手術治療之后要對其進行密切觀察，如果出現了相關的臨床表現則應該立即采取積極有效的對應措施，最大程度的保障患者的生命安全。患者出現了急性肺栓塞的臨床表現之后應該立即讓其進行活動，加強其靜脈回流的速度，另一方面也要積極的應用抗凝抗栓藥物進行治療。

本次研究對髕骨骨折術后急性肺動脈栓塞有了更加深入的了解，此類情況在臨床上并不常見，因此沒有引起足夠的重視以及妥善的治療方案制定，實際上這種情況的出現對患者的生命健康有著嚴重的威脅，醫院應該對患者有密切的觀察與關心，避免因為出現相關情況導致患者出現嚴重損失。

R683.42

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1671-8194（2013）31-0211-02