原發(fā)性膽囊癌的CT診斷價(jià)值

呂婷婷

（遼寧阜礦集團(tuán)總醫(yī)院，遼寧 阜新 123000）

原發(fā)性膽囊癌的CT診斷價(jià)值

呂婷婷

（遼寧阜礦集團(tuán)總醫(yī)院，遼寧 阜新 123000）

目的 探討原發(fā)性膽囊癌的CT影像學(xué)表現(xiàn)，提高對(duì)膽囊癌的認(rèn)識(shí)和診斷水平。方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)切除病理證實(shí)的20例膽囊癌CT影像資料。結(jié)果 所有21例原發(fā)性膽囊癌病灶均在CT平掃及增強(qiáng)掃描中顯示，直接CT征象分為三型：結(jié)節(jié)型6例（28.6%），腫塊型10例（47.6%），厚壁型5例（23.8%）。結(jié)節(jié)型表現(xiàn)為膽囊壁突向腔內(nèi)軟組織結(jié)節(jié)，直徑多＞1.0cm，基底部寬窄不一。腫塊型表現(xiàn)為膽囊區(qū)腫塊，形態(tài)不規(guī)則，膽囊被大部分或全部充填。厚壁型表現(xiàn)為膽囊形態(tài)正常或增大，膽囊壁不規(guī)則非對(duì)稱性增厚。膽囊癌常伴有膽囊結(jié)石及膽囊炎，易發(fā)生膽囊周圍肝臟浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。結(jié)論 CT能清楚顯示膽囊癌的原發(fā)病灶，并能評(píng)價(jià)浸潤(rùn)程度及轉(zhuǎn)移范圍，可為原發(fā)性膽囊癌的診斷和分期提供準(zhǔn)確信息。

原發(fā)性；膽囊癌；CT；診斷價(jià)值

膽囊癌是膽道系統(tǒng)預(yù)后極差的惡性腫瘤，占消化道腫瘤第5位，好發(fā)于老年人，男女比1∶3[1]，近年有逐步上升趨勢(shì)，由于缺乏特殊的臨床表現(xiàn)及體征，故大多數(shù)患者就診時(shí)發(fā)多為晚期[2]，五年生存率19.2%[3]。隨著CT在臨床上的廣泛應(yīng)用，對(duì)多數(shù)膽囊癌能夠做出正確診斷，本文回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的膽囊癌影像學(xué)特征，旨在提高其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例資料

我院2008～2012年手術(shù)病理證實(shí)的膽囊癌21例，男6例，女15例，年齡35～70歲，平均60.6歲。臨床癥狀表現(xiàn)為右上腹部疼痛，右肩背放射痛，常有惡心、厭食，乏力，發(fā)熱，黃疸，體重下降等。其中19例腫瘤標(biāo)志物CEA升高，16例CA19-9升高，10例白細(xì)胞和或中性粒細(xì)胞升高。

1.2 檢查方法：所有病例術(shù)前行CT平掃及三期增強(qiáng)掃描檢查。

掃描前禁食8h以上并常規(guī)口服2%泛影葡胺，CT掃描采用GE Hispeed16排64層螺旋掃描機(jī)。掃描條件120～140kV，250～280mA，螺距（Pitch）為1.375:1，重建層厚和層間距為5mm。全肝平掃后行增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)時(shí)采用肘靜脈注入優(yōu)維顯，總量按1.5 mL/kg 體重計(jì)算，每秒3mL，共約90mL，行動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期掃描，動(dòng)脈期于注射對(duì)比劑20～25s開(kāi)始掃描，靜脈期于注入對(duì)比劑60～75s開(kāi)始掃描，特征肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化達(dá)到高峰，大量對(duì)比劑進(jìn)入肝臟。120s后延遲期對(duì)比劑消退，觀察對(duì)比劑在膽囊內(nèi)滯留情況。

1.3 圖像分析：主要分析原發(fā)病灶部位、大小、形態(tài)、密度及強(qiáng)化程度，是否合并結(jié)石，是否有肝臟直接浸潤(rùn)，血管及膽管有無(wú)受侵及受侵程度，有無(wú)肝臟轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹腔內(nèi)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括胰腺，腹膜轉(zhuǎn)移。

2 結(jié) 果

2.1 直接征象：表現(xiàn)為膽囊形態(tài)不規(guī)則或者消失，膽囊壁局限性或彌漫性不規(guī)則增厚，膽囊內(nèi)不規(guī)則軟組織結(jié)節(jié)或腫塊影，根據(jù)膽囊癌原發(fā)灶形態(tài)分為三型：結(jié)節(jié)型6例（28.6%）：表現(xiàn)為膽囊形態(tài)不規(guī)則，腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀、菜花樣或不規(guī)則形軟組織密度結(jié)節(jié)影，病變呈寬基底或?qū)捳灰唬R近膽囊壁增厚增強(qiáng)掃描時(shí)結(jié)節(jié)狀軟組織早期增強(qiáng)明顯。腫塊型10例（47.6%）：表現(xiàn)為膽囊區(qū)不規(guī)則軟組織密度影，膽囊腔被大部分或完全充填，病變與周圍肝臟組織分界不清，增強(qiáng)掃描時(shí)病灶不同程度不均勻強(qiáng)化。厚壁型5例（23.8%）：膽囊增大或正常大小，膽囊壁局限性或彌漫性不規(guī)則增厚，＞5mm，內(nèi)壁凹凸不平僵硬，增強(qiáng)掃描增厚膽囊壁明顯不均勻強(qiáng)化。

2.2 間接征象：合并膽囊結(jié)石13例（61.9%）表現(xiàn)為膽囊內(nèi)高密度灶或腫塊內(nèi)高密度灶。肝臟直接浸潤(rùn)12例（57.1），膽囊周圍肝臟不規(guī)則低密度灶。膽管受侵9例（42.9%），膽管受侵引起肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張3例（14.3%），累及胃、十二指腸、胰腺5例（23.8%），肝內(nèi)轉(zhuǎn)移6例（28.6%），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11例（52.3%）包括肝門區(qū)、腔靜脈、門靜脈旁、胰頭周圍，主動(dòng)脈旁及遠(yuǎn)處腹膜轉(zhuǎn)移。

3 討 論

3.1 膽囊癌的病因和病理：該病病因尚不明確，一般認(rèn)為與膽結(jié)石、膽囊炎關(guān)系密切，膽囊結(jié)石和炎癥長(zhǎng)期刺激導(dǎo)致粘膜上皮細(xì)胞在反復(fù)損傷、修復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)異型性增生、突變有關(guān)，本組13例（61.9%）伴有膽囊結(jié)石與文獻(xiàn)報(bào)道67.0%相似。另外膽汁中的致癌因子被認(rèn)為與膽囊癌發(fā)病有關(guān)。亦有人認(rèn)為膽囊癌的發(fā)生是飲食因素、細(xì)菌和寄生蟲感染、膽結(jié)石等多種因素共同作用的結(jié)果。膽囊癌好發(fā)于膽囊底部，其次是體部及頸部，以腺癌最多見(jiàn)，約占約占60%～90%，其次是未分化癌、鱗狀細(xì)胞癌，腺鱗癌較少見(jiàn)。本組21例經(jīng)病理證實(shí)16例為腺癌，占（76.2%），4例為鱗癌（19.0%），1例未分化癌（4.8%）。腺癌大多數(shù)是硬化型。膽囊癌按其分化程度不同有高分化、中分化、低分化、和未分化之分。結(jié)節(jié)狀腺癌惡性度最低，較少發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后好。

3.2 膽囊癌的CT表現(xiàn)：根據(jù)膽囊癌的形態(tài)改變將膽囊癌分為三型，腫塊型、結(jié)節(jié)型、厚壁型。本組腫塊型多見(jiàn)，占47.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似，并且12例伴肝臟周邊直接浸潤(rùn)。腫塊型表現(xiàn)為膽囊區(qū)不規(guī)則軟組織密度影，膽囊腔被大部分或完全充填，病變與周圍肝臟組織分界不清，增強(qiáng)掃描時(shí)病灶不同程度不均勻強(qiáng)化。結(jié)節(jié)型6例表現(xiàn)為膽囊形態(tài)不規(guī)則，腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀、菜花樣或不規(guī)則形軟組織密度結(jié)節(jié)影，病變呈寬基底或?qū)捳灰唬R近膽囊壁增厚增強(qiáng)掃描時(shí)結(jié)節(jié)狀軟組織早期增強(qiáng)明顯。厚壁型膽囊增大或正常大小，膽囊壁局限性或彌漫性不規(guī)則增厚，＞5mm，本組中5例膽囊癌的壁厚為8～15mm不等，內(nèi)壁凹凸不平僵硬，增強(qiáng)掃描增厚膽囊壁明顯不均勻強(qiáng)化。

膽囊壁正常厚度＜3mm，＞3.5mm時(shí)被認(rèn)為異常，腔內(nèi)結(jié)節(jié)＞1cm時(shí)高度懷疑膽囊癌，病灶越大，形態(tài)越不規(guī)則惡性可能性越高。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)CT增強(qiáng)檢查對(duì)膽囊癌的診斷，臨床分期及治療方案有重要價(jià)值。本組研究中CT增強(qiáng)檢查增厚膽囊壁明顯強(qiáng)化，門脈期及平衡期持續(xù)強(qiáng)化，這些是膽囊癌的特殊征象。同時(shí)平衡期利用膽道與周圍增強(qiáng)肝臟組織對(duì)比判斷膽管受累情況。

3.3 CT和其他影像學(xué)比較：彩超、CT、MRI是檢查膽囊癌的主要手段，彩超是診斷膽囊癌的主要方法之一，符合率42%～88%。超聲的一些特殊聲像可以為臨床提供診斷依據(jù)，膽囊癌的彩色信號(hào)豐富，腫瘤內(nèi)可檢測(cè)到高速血流信號(hào)，對(duì)早期膽囊癌的診斷具有優(yōu)越性[4]。但超聲診斷的不足之處在于膽囊癌合并膽囊結(jié)石時(shí)由于較大弧形結(jié)石的遮擋，結(jié)石后方顯示不清，充滿型結(jié)石的膽囊內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示不清，腫瘤容易被掩蓋。晚期膽囊癌因膽囊輪廓不清，易誤診為肝癌。

MRI掃描可以清晰顯示膽囊壁及膽囊內(nèi)軟組織信號(hào)，增強(qiáng)掃描時(shí)膽囊壁及膽囊內(nèi)軟組織快速?gòu)?qiáng)化，對(duì)腫塊型膽囊癌的診斷準(zhǔn)確，原發(fā)性膽囊癌的MRI診斷符合率85.7%[5]。張海平[6]等認(rèn)為MRI在區(qū)域淋巴結(jié)的顯示要優(yōu)于B超和CT診斷。CT掃描本組病例能較好顯示膽囊大小、形態(tài)，對(duì)膽囊癌分型及腫瘤擴(kuò)散范圍，增強(qiáng)掃描能顯示膽囊壁厚度，還可以觀察周圍組織情況，有它獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

3.4 膽囊癌的鑒別診斷：厚壁型主要與慢性膽囊炎鑒別，后者膽囊壁均勻增厚，內(nèi)壁較光滑，CT增強(qiáng)檢查粘膜面無(wú)中斷；與膽囊腺肌病鑒別。結(jié)節(jié)型需與膽囊息肉和乳頭樣腺瘤鑒別，后者結(jié)節(jié)均＜1cm，基底部較窄，邊緣光整，強(qiáng)化程度低于癌結(jié)節(jié)。如結(jié)節(jié)＞1cm者應(yīng)多考慮惡變[6]。腫塊型與原發(fā)肝細(xì)胞性肝癌鑒別，一般膽囊癌伴膽管擴(kuò)張的發(fā)生率高于肝癌，且膽囊癌呈持續(xù)強(qiáng)化。而肝癌呈“快進(jìn)快出”特點(diǎn)，易形成門靜脈癌栓。同時(shí)臨床上肝癌甲胎蛋白增高，有肝炎、肝硬化病史有助于二者鑒別。

分析本組影像學(xué)資料，CT平掃及增強(qiáng)掃描能較為準(zhǔn)確對(duì)膽囊癌進(jìn)行分型和診斷，能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)膽囊癌擴(kuò)散程度及浸潤(rùn)范圍，為臨床治療提供依據(jù)。

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1671-8194（2013）31-0074-02