馬鴻斌主任醫師運用三陰寒濕方治療痛風經驗

李旭萍

(甘肅中醫學院附屬醫院，甘肅蘭州730020)

馬鴻斌主任醫師現任甘肅中醫學院附屬醫院腎病科主任，甘肅中醫學院中醫內科學碩士研究生導師，甘肅省中醫學會腎病專業委員會副主任委員，中華中醫藥學會腎病專業委員會委員。甘肅省名中醫。他從事中醫、中西醫結合腎臟病臨床、教學與科研工作23 a，主持及參與完成省級課題7項，獲甘肅省皇甫謐中醫藥科技進步三等獎2項、甘肅中醫學院教學成果二等獎、甘肅省教委科技進步三等獎各1項，參與編寫論著6部，在國家和省級雜志公開發表學術論文30篇。他對中西醫結合治療腎病有豐富的經驗，特別是2011年在南方醫院李可學術流派傳承基地進一步學習后，對于痛風、痛風腎等疾病中醫治療又有了更深的認識。筆者有幸從師隨診，現將馬老師用三陰寒濕方治療痛風的經驗，介紹如下。

1 對“痛風”的中西醫認識

痛風又稱高尿酸血癥，是一種由于嘌呤生物合成代謝增加，尿酸產生過多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸鹽結晶沉積在關節、滑膜、滑囊、軟骨，及其他組織中引起的反復發作性炎性疾病。其臨床特征為:腳踝關節或腳指、手臂、手指關節處疼痛、腫脹、發紅，伴有劇烈疼痛。間歇期主要表現為:血尿酸濃度偏高，痛風呈間歇發病，一般為幾個月至1 a。慢性期主要表現為:存在痛風石、慢性關節炎、尿酸結石和痛風性腎炎及并發癥。本病在任何年齡都可以發生，但最常見的是40歲以上的中年男性和絕經期后婦女。隨著經濟發展和生活方式改變，其患病率逐漸上升。臨床上常累及腎臟，表現為痛風性腎病、急性梗阻性腎病和尿路結石等。

中醫學中亦有“痛風”病名，且歷代醫家皆有所論述。元代朱丹溪《格致余論》就曾列痛風專篇，云:“痛風者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉水或立濕地……寒涼外搏，熱血得寒，汗濁凝滯，所以作痛，夜則痛甚，行于陽也。”明·張景岳《景岳全書·腳氣》中認為:“外是陰寒水濕，今濕邪襲人皮肉筋脈;內由平素肥甘過度，濕壅下焦;寒與濕邪相結郁而化熱，停留肌膚……病變部位紅腫潮熱，久則骨蝕”。清·林佩琴《類證治裁》曰:“痛風，痛痹之一癥也，……初因風寒濕郁痹陰分，久則化熱致痛，至夜更劇。”對痛風病因與發病機制的認識，主要有以下幾方面:①素體陽盛，臟腑蘊毒。臟腑積熱是形成毒邪攻入骨節的先決條件，積熱日久，熱郁為毒是發生本病的根本原因。②濕熱濁毒，留注關節。濕熱濁毒，根于脾胃，留滯經脈，壅閉經絡，流注關節，若正虛邪戀，濕毒不去，循經竄絡，附于骨節，形成痰核，堅硬如石。所以濕熱濁毒是形成痛風石的主要原因。③脾虛為本，濕濁為標。素體脾虛加之飲食不節，損傷脾胃，運化失調，釀生濕濁，外注皮肉關節，內留臟腑，發為本病。④外邪侵襲。外邪留滯肌肉關節致氣血不暢，經絡不通，不通則痛，久則可致氣血虧損，肝腎不足，血熱致瘀，絡道阻塞，引起關節腫大、畸形及僵硬。

2 馬老師學術見解及病案舉例

馬老師對痛風的治療有非常豐富的經驗和獨到的見解，他認為痛風病因多樣，病機復雜，虛實錯雜，歷代醫家多以濕熱立論，但驗之臨床亦不能十全。他認為本病多反復發作，纏綿難愈，日久往往導致脾腎陽虛，寒濕內停，留注關節肌肉，不通則痛。故治療除清熱利濕、滋補肝腎等外，還應當溫陽化濕、散寒止痛，如此方能十全。在方藥的選擇上常常以南方醫院古中醫疑難雜病專科主任呂英教授的三陰寒濕方為主，效果頗佳。茲舉1例，以饗讀者。

例 患者，男，72歲，2012年4月11日初診。主訴:就診前1 d夜間左足背痛明顯，入夜尤劇，痛不能寐，間斷使用秋水仙堿或別嘌醇控制癥狀。時證見:左足背痛，畏寒肢冷，偶有胸悶，夜尿頻多，無惡心嘔吐，無瘙癢，眠差，多夢，疲乏倦怠，上樓需扶樓梯休息數次，面色晦暗，頭重如蒙，全身皮膚黑色點狀斑，左足背紅腫熱，雙下肢腫，大便每日一行，質正常，納可，舌質紫暗，舌底脈絡紫暗迂曲，舌苔白膩而黃，脈沉。查腎功示:血肌酐 138 μmol/L，尿酸474 μmol/L。西醫診斷:痛風腎。中醫診斷:痛風，證屬脾腎陽虛，寒濕內停，瘀血阻絡。治宜溫陽化濕，散寒止痛，活血通絡。處方:茯苓24 g，白術24 g，澤瀉 24 g，黑附片 12 g(先煎)，炙甘草 24 g，干姜 12 g，山茱萸 24 g，薤白 12 g，石菖蒲 12 g，生龍骨、生牡蠣各24 g(先煎)，黨參24 g，磁石24 g(先煎)。6劑，水煎服，2次/d。囑忌食生冷辛辣，海鮮火鍋之品。

2012年4月18日復診:精神較前明顯好轉，晨起頭腦清晰，夜尿仍多，4～5次/晚，左足背痛、畏寒肢冷、胸悶均減輕，睡眠稍好，納可，舌質紫暗，舌底脈絡迂曲，舌苔白膩微黃，脈滑。效不更方，前方加丹參12 g，繼服6劑，加強活血通絡止痛之功。

2012年4月25日三診:足痛消失，夜尿仍多，精神轉佳，小便較前清亮，仍畏寒，胸悶明顯減輕，仍腿痛，舌淡，舌底脈絡紫暗稍減，苔白膩，脈滑，左尺脈沉。前方加防風12 g以祛風利濕，繼服6劑。

2012年5月2日四診:腿痛消失，夜尿仍多，精神轉佳，仍畏寒，胸悶明顯減輕，雙下肢浮腫明顯減輕，小便黃，舌淡，舌底脈絡紫暗稍減，苔白膩，脈滑，左尺脈沉。效佳，原方加大溫陽利水之效，加砂仁以健脾燥濕，黃柏燥濕并防止附姜過燥。處方:茯苓30 g，白術 30 g，澤瀉 30 g，黑附片 30 g(先煎)，炙甘草60 g，干姜15 g，山茱萸30 g，薤白12 g，丹參12 g，石菖蒲12 g，生龍骨、生牡蠣各30 g(先煎)，黨參15 g，磁石30 g(先煎)，黃柏10 g，砂仁5 g。6 劑，水煎服，2 次/d。

上方服至6月3日，諸癥消失，精神大增，不用扶樓梯能上6樓，面色有光澤，余無不適。復查腎功示:血肌酐 97 μmol/L，尿酸 422 μmol/L。遂停藥。2個月后隨訪痛風再未發作，腎功能正常。

按 三陰寒濕方由溫氏奔豚湯加減而來，原方由附子、肉桂、紅參、沉香、砂仁、山藥、茯苓、澤瀉、牛膝、炙甘草組成，是一純陽益火，救困扶危妙方。主治肝脾腎三陰寒證、奔豚氣、寒霍亂、脘腹絞痛，氣上沖逆、上吐下瀉、四肢厥逆，甚則痛厥、寒疝、水腫鼓脹等證。李可老中醫運用本方數十年，臨證加減變通，用治一切沉寒痼冷頑癥，臨床罕見奇癥，皆能應手取效。馬老師融會貫通，以之加減治療痛風屬脾腎陽虛、寒濕內停者，效果頗佳。在該病例中其用藥遵守《傷寒論》及《圓運動的古中醫學》法度，以黑附片補北方坎中真火;兩倍之炙甘草以覆火，使已復之陽永固下焦;配山茱萸升東方，補肝之體而助肝之用;黨參、白術、干姜補中土而定中軸;茯苓、澤瀉、生龍牡斂降西方;薤白、丹參、石菖蒲通陽宣痹。如此則軸運輪轉，一氣周流，生生不息。