從中醫(yī)“治未病”思想探討膝骨性關(guān)節(jié)炎的分期防治

羅 強(qiáng)，宋 敏

(甘肅中醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州730000)

“治未病”思想是中醫(yī)學(xué)在預(yù)防治療方面的特色和精髓，是幾千年中醫(yī)文化的結(jié)晶，體現(xiàn)了中醫(yī)在疾病防治和養(yǎng)身保健方面得天獨(dú)厚的優(yōu)勢，對疾病的預(yù)防、診斷和治療具有重要意義。之后隨著歷代醫(yī)家的不斷探究與補(bǔ)充，該思想形成了包含未病先防、已病早治、既病防變、愈后防復(fù)等多方面的內(nèi)容。膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是臨床上比較難治的一種慢性骨關(guān)節(jié)病，發(fā)病率、致殘率高;1999年世界衛(wèi)生組織把KOA與心腦血管疾病、癌癥一起列為危害人類健康的三大殺手。本文從中醫(yī)“治未病”思想探討KOA的分期防治，以期指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 中醫(yī)“治未病”思想的內(nèi)涵

“治未病”思想最早出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·四氣調(diào)神大論》曰:“是故圣人不治已病，治未病，不治已亂，治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，而鑄錐，不亦晚乎!”明確提出了“治未病”思想，具體涵義是指導(dǎo)人們順應(yīng)自然生長發(fā)育的規(guī)律，堅(jiān)持健康合理的生活方式，注重機(jī)體攝養(yǎng)，提高身體素質(zhì)，從而達(dá)到減少甚至消除疾病發(fā)生機(jī)會的目的。之后經(jīng)過歷代醫(yī)家兩千多年來的不斷探究與補(bǔ)充，該思想形成了包含未病先防、已病早治、既病防變、愈后防復(fù)等多方面的內(nèi)容。

2 膝骨性關(guān)節(jié)炎的病機(jī)及臨床分期

2.1 病因病機(jī)

KOA是由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病，以中老年患者多見，女性多于男性;60歲以上的人群中患病率可達(dá)50%，75歲的人群則達(dá)80%;致殘率可高達(dá)53%。該病病因尚不明確，其發(fā)生與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳等因素有關(guān);病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等。KOA好發(fā)于負(fù)重大、活動多的關(guān)節(jié)，如膝、脊柱(頸椎和腰椎)、髖、踝、手等關(guān)節(jié)［1］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA證屬“膝痹”“骨痹”范疇，多為勞損、風(fēng)寒、外傷引起。該病主要病機(jī)為風(fēng)、寒、濕、瘀邪氣閉阻經(jīng)脈，不通則痛，日久導(dǎo)致肝腎不足，失于濡養(yǎng)，邪實(shí)正虛，即發(fā)病以肝腎虧虛為內(nèi)因，風(fēng)寒濕邪侵襲及勞損為外因，瘀血及痰濕為病理產(chǎn)物;肝腎虧虛或氣血不足，無力抵御外邪，風(fēng)、寒、濕邪乘虛而入，留置于關(guān)節(jié)，痹阻不通，或長期勞累使腠理空虛，寒濕之邪雜至，凝滯血脈，造成氣滯血瘀，經(jīng)脈痹阻，導(dǎo)致兩膝脈絡(luò)不通，關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)而發(fā)病。

2.2 臨床分期

根據(jù)KOA的臨床體征、X線片表現(xiàn)，可將其分為以下幾期［2］。

Ⅰ期:關(guān)節(jié)在活動后稍有不適，勞累后疼痛明顯，休息后緩解;X線片檢查提示骨與關(guān)節(jié)無明顯改變。

Ⅱ期:關(guān)節(jié)在活動后疼痛明顯，勞累后疼痛加劇，有時(shí)伴有膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，下蹲后站起無力，上下樓梯時(shí)輕度疼痛或自感膝關(guān)節(jié)不穩(wěn);X線片檢查提示髕骨上下緣偶有增生的骨贅，內(nèi)外關(guān)節(jié)間隙尚正常。

Ⅲ期:關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛，勞累后加重，休息后減輕，多伴有膝關(guān)節(jié)腫脹，髕骨周圍壓痛明顯，浮髕、挺髕試驗(yàn)陽性，上下樓梯必須借助扶手才能完成;X線片檢查提示髕骨關(guān)節(jié)面有散在點(diǎn)狀破壞影，髕骨周圍骨贅增生明顯，偶見脛骨平臺周沿及髁間隆突有骨贅增生，內(nèi)外關(guān)節(jié)間隙不對稱。

Ⅳ期:關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛，活動后加劇，偶有關(guān)節(jié)內(nèi)卡壓癥出現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯畸形 (屈曲、外翻、內(nèi)翻、粗大)，功能活動受限明顯，腫脹明顯，稍增加髕股關(guān)節(jié)負(fù)荷即產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)的疼痛;X線片檢查提示環(huán)關(guān)節(jié)周圍及關(guān)節(jié)內(nèi)骨質(zhì)增生明顯，髕骨關(guān)節(jié)面大部分破壞影，并出現(xiàn)明顯囊性變，關(guān)節(jié)間隙變窄且內(nèi)外不對稱，關(guān)節(jié)腔內(nèi)時(shí)有散在游離體。

3 “治未病”思想在KOA各分期防治中的應(yīng)用

3.1 未病先防——避免危險(xiǎn)因素

KOA多發(fā)于中老年女性肥胖患者，或長久從事重體力勞動、劇烈體育運(yùn)動者，并與損傷、遺傳等諸多危險(xiǎn)因素相關(guān)，這些因素在KOA的發(fā)生中相互影響、相互促進(jìn)，嚴(yán)重影響了患者的正常生活。因此，在日常生活中應(yīng)該落實(shí)防御措施，做好健康教育工作，祛除影響發(fā)病的各種危險(xiǎn)因素，主動養(yǎng)生鍛煉，平衡機(jī)體各項(xiàng)功能，增強(qiáng)抵抗力，減少或避免致病外邪侵入機(jī)體而引發(fā)該病，針對危險(xiǎn)人群采取積極的預(yù)防措施，將疾病控制在萌芽狀態(tài)。早期預(yù)防應(yīng)從以下幾方面做好:①控制高危人群體質(zhì)量，減少關(guān)節(jié)受力負(fù)荷，避免影響關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)和造成關(guān)節(jié)軟骨退化;②平時(shí)調(diào)神養(yǎng)生，合理搭配飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，老年人和絕經(jīng)期后婦女應(yīng)多食高蛋白、高熱量的食品，補(bǔ)充維生素 C、維生素D及鈣劑，減少高脂肪攝入，避免脂肪含量過剩而加速膝關(guān)節(jié)退行性病變;③保持合理適度的運(yùn)動，特別是老年人應(yīng)避免劇烈運(yùn)動，以和緩運(yùn)動為主。

3.2 已病早治——KOAⅠ期、Ⅱ期

對于已經(jīng)罹患KOAⅠ期、Ⅱ期的人群而言，應(yīng)該堅(jiān)持早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早康復(fù)、早受益的“五早”方針［3］，重視病變的先兆癥狀，把疾病消除在初起階段。避免病情發(fā)展，提高生命質(zhì)量，具體方法包括以下幾點(diǎn):①中醫(yī)藥干預(yù)。Ⅰ期、Ⅱ期KOA病變可通過中醫(yī)整體辨證和標(biāo)本兼治，及時(shí)給予祛風(fēng)散寒、活血化瘀、通絡(luò)止痛、強(qiáng)勁壯骨等中藥方劑內(nèi)服，調(diào)整機(jī)體內(nèi)部環(huán)境;同時(shí)給予膝關(guān)節(jié)手法按摩、中藥熏洗、針刺艾灸、中藥外敷等治療，以放松肌肉、滑利關(guān)節(jié)、松解粘連，從而緩解局部疼痛癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)組織修復(fù)。②現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療。對于KOAⅠ期、Ⅱ期，應(yīng)根據(jù)其輕微癥狀及時(shí)診斷，通過正確的功能鍛煉和口服非甾體類抗炎藥物、軟骨保護(hù)劑、糖皮質(zhì)激素等藥物進(jìn)行治療;也可以給予膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射，此對于早期的關(guān)節(jié)病變具有很好的治療效果;另外，還可以給予痛點(diǎn)阻滯、針刀松解、火針關(guān)刺等方法，達(dá)到中西結(jié)合、內(nèi)外兼治的目的［4］。

總之，在KOAⅠ期、Ⅱ期的治療過程中，要始終堅(jiān)持病證合治、標(biāo)本兼顧，采取合理規(guī)范的整體治療方案，中西結(jié)合，內(nèi)外同治，從根本上控制疾病發(fā)展，促進(jìn)病變組織修復(fù)，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，消除疼痛，達(dá)到最佳治療效果。

3.3 既病防變——KOAⅢ期、Ⅳ期

既病防變主要是指在KOA病變發(fā)展到Ⅲ期，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯的癥狀、體征時(shí)，就得從整體上把握疾病傳變規(guī)律，將病變控制在局部，防止惡化，不使病變傳至更深的層次。西醫(yī)治療可采用膝關(guān)節(jié)置管洗術(shù)或關(guān)節(jié)灌洗術(shù)等，清除關(guān)節(jié)內(nèi)的滲液、代謝廢物和關(guān)節(jié)游離體，配合抗炎藥物沖洗關(guān)節(jié)腔，改善滑膜的炎癥［5］，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形甚至脛股關(guān)節(jié)、髕股關(guān)節(jié)的病變。對于病變發(fā)展至Ⅳ期——膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯屈曲、外翻、內(nèi)翻、粗大等畸形，功能活動受限，腫脹明顯，稍增加關(guān)節(jié)負(fù)荷即可產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)疼痛的階段，單獨(dú)采用保守治療效果不佳，需行關(guān)節(jié)鏡或開放性膝關(guān)節(jié)清理、修補(bǔ)術(shù)，必要時(shí)采用人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，以矯正膝內(nèi)外翻畸形，并于術(shù)后醫(yī)患密切配合，及時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘纬闪己玫纳钅Ｊ剑謴?fù)關(guān)節(jié)功能，加強(qiáng)自身的健康管理，防止病變再次發(fā)展。

對于KOAⅢ期、Ⅳ期，中醫(yī)藥治療應(yīng)給予舒筋通絡(luò)、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨等中藥方劑內(nèi)服，從內(nèi)部環(huán)境調(diào)節(jié)身體的陰陽平衡，減少潛在的發(fā)病因素。通過傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療相結(jié)合的方法，快速而有效地控制疾病發(fā)展，整體治療，全面調(diào)養(yǎng)，標(biāo)本兼顧，消除癥狀。

3.4 愈后防復(fù)——避免復(fù)發(fā)

KOA的病情容易反復(fù)，在首次發(fā)病經(jīng)過治療、關(guān)節(jié)病理癥狀消除后，要積極加強(qiáng)身體康復(fù)的調(diào)護(hù)，監(jiān)測病情的活動性，使殘留的邪毒完全祛除，防止復(fù)發(fā)。在日常生活中，注意飲食調(diào)理，切勿因貪食滋生病理因素;規(guī)律生活起居，防止身體虛耗;加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)身體素質(zhì)。在早期治療過程中，應(yīng)該進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。在秋冬寒冷季節(jié)更替之時(shí)，應(yīng)該加強(qiáng)自身防護(hù)，佩戴護(hù)膝或加厚衣物，避免風(fēng)寒濕邪侵入而致病。

4 小結(jié)

在當(dāng)前疾病模式由疾病醫(yī)學(xué)向健康醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變的趨勢下，醫(yī)學(xué)的發(fā)展也應(yīng)該向“治未病”的方向擴(kuò)展，而中醫(yī)“治未病”思想符合了這一要求［6］。KOA是影響中老年人群生活質(zhì)量的主要疾病之一，其治療過程漫長復(fù)雜，而且容易反復(fù)，如果未予以重視，最終將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能喪失。臨床上應(yīng)該將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的“治未病”思想貫穿于整個(gè)疾病預(yù)防和治療過程的始終，根據(jù)病變發(fā)展的不同分期，采取相應(yīng)的中西醫(yī)治療措施，控制疾病的發(fā)展，保護(hù)膝關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。在“治未病”思想不斷受到重視的大環(huán)境下，醫(yī)者應(yīng)該不斷地發(fā)掘中醫(yī)學(xué)“治未病”思想的精髓，加強(qiáng)中醫(yī)預(yù)防保健體系，控制膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率，指導(dǎo)人們防病于未然，注重養(yǎng)生保健，提高整體生活質(zhì)量。

［1］中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14(6):416.

［2］劉威，趙印震，盧博.分期治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎［J］.四川中醫(yī)，2007，25(8):91 －92.

［3］宋敏，溫孝明，安文博.運(yùn)用“治未病”思想探討骨科慢性病的防治策略［J］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2011，19(2):55－57.

［4］呂志剛，張曦，謝國華.程序化分期治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床總結(jié)［J］.頸腰痛雜志，2009，30(2):184 －185.

［5］楊豪，王衍全.中醫(yī)骨關(guān)節(jié)疾病學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:33－35.

［6］吳蔚，王彬，高峰.從“治未病”談慢性阻塞性肺疾病的中醫(yī)防治［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2008，14(10):757－758.