中醫量表的條目篩選方法研究*

王均琴，李國春，周學平

(南京中醫藥大學，江蘇南京210046)

量表是由若干問題或自我評分指標組成，可以通過測量或詢問研究對象的某些特征、感覺、態度和行為而獲得的定性的或定量的主觀度量數據的標準化測量表格［1］。量表測量方法為中醫診斷、證型確定、療效判定等標準化研究提供了新的技術方法，為中醫研究的客觀化、標準化和規范化提供了新的思路和方法，也客觀有效地評價了中醫的科學性，促進了中醫藥的現代化、國際化發展［2－5］。中醫量表的編制主要包括條目的篩選和條目的賦值，而條目篩選是決定量表是否切實可用的關鍵步驟［6］。本文就量表的條目篩選方法及相應的SPSS軟件操作步驟總結如下。

1 條目篩選前的準備工作

首先，設立核心小組，確定量表的目標、范疇、維度及內容。核心小組一般由代表目標人員組成，除專家、醫生、護士外，必須有互不認識的被調查對象組成，通過核心小組成員進行訪談及文獻回顧，形成初步條目池。從相關的目標人群(即被調查對象)、一般人群中分別選擇5～10位文化程度中等的研究對象對條目池進行小范圍的測試，看看研究對象對條目能否理解，能否回答，對結果進行分析、對比、討論和修改，整理形成最終的條目池。

2 條目的篩選

采用主觀篩選法和客觀篩選法相結合的策略。

2.1 專家咨詢法

主觀篩選最常用的專家咨詢法又稱德爾菲(Delphi)法［7］，即依據系統的程序采用匿名發表意見的方式，即專家之間不得互相討論，不發生橫向聯系，只能與調查人員進行溝通，通過多輪次調查專家對問卷所提問題的看法，經過反復征詢、歸納、修改，最后匯總成專家基本一致的看法，從而對問卷問題做出定性和定量相結合的預測、評價。近年來，Delphi法在中醫量表制定中的運用越來越廣泛，如戴霞等［8］借鑒Delphi法對老年高血壓病腎氣虧虛證量表的條目進行篩選;劉麗星等［9］采用Delphi法對冠心病穩定型心絞痛(痰瘀互結證)自評量表的條目篩選。經典的Delphi法是四輪征詢，但具體進行幾輪要根據自己實驗的情況，在專家意見集中趨勢達到實驗的要求時就可以考慮結束函詢。Delphi法主要統計的幾個參數分別是專家的積極系數、專家意見的集中程度、專家意見的協調程度、專家的權威程度。與條目篩選關系最密切的指標是專家意見集中程度，該值越大，說明專家對該條目越重視，該條目也越重要。如果滿分為100分，則一般可以刪除均值小于95分的條目，或各維度得分最低的2個條目［10］。具體 SPSS 15.0 的操作步驟:Analyze→De-scriptive statistics→Descriptives，結果中“Mean”即均值。

2.2 客觀篩選方法

2.2.1 離散趨勢法

離散趨勢法是從敏感性角度篩選條目。若條目的離散趨勢小，說明該條目評價時區別能力差，應舍棄。若同一個量表中條目量化的方法不一致，為消除各條目量化不同及均數相差較大的影響，一般采用變異系數作為衡量離散程度的指標［11］。若采用相同的條目量化方法，且得到的值是計分值，若服從正態分布或近似正態分布，則通常采用標準差來反映離散趨勢;若得分值是偏態分布，可進行變量變換，若變換后服從正態分布，仍可采用標準差來反映離散趨勢，若無論如何變換都無法服從正態分布，則可用四分位數間距來反應離散趨勢。目前，絕大多數量表的條目采用了Likert 5點評分法，用1～5分別代表不同程度:1－根本沒有;2－有，輕;3－有，較一般;4－比較嚴重;5－很嚴重。如果量表條目是按5分級來評分的話(最大分5分，最小分1分)［12］一般剔除標準差小于0.7的指標。具體SPSS 15.0的操作步驟:Analyze→Descriptive Statistics→Descriptives，結果中“Std.Deviation”即標準差，標準差/均數即變異系數，兩個四分位數的差即四分位數間距。

2.2.2 相關系數法

相關系數法［13］是從代表性和獨立性角度篩選條目。計算每個條目與其所在維度的相關系數，并對相關系數進行假設檢驗，保留相關系數絕對值大(一般認為＞0.4)，且假設檢驗有統計學意義的條目，若相關系數絕對值較小，或無統計學意義，則說明該條目獨立性較強，則刪除。具體采用何種相關系數法則根據資料分布類型決定。若條目得分服從正態分布，一般采用Pearson相關系數;若條目的得分不服從正態分布，則選擇Spearman或Kendall等級相關系數。具體SPSS 15.0的操作步驟:Analyze→Correlate→Bivariate Correlations。需要Pearson相關系數則在 Pearson選項前打勾，需要 Spearman或Kendall等級相關系數則在Spearman或Kendall選項前打勾，結果則給出相應的相關系數。

2.2.3 因子分析法

因子分析法是從代表性角度篩選條目。做因子分析前要先進行KMO和Bartlett球形檢驗，判斷是否適合做因子分析。進行因子分析時，根據因子負荷大小考慮各個因子主要由哪些條目組成，選擇各因子中負荷較大者作為入選條目，多數采用因子負荷0.4作為入選標準，即相應公因子上負荷≥0.4的條目保留，負荷值＜0.4的條目考慮刪除，如果某個條目在兩個因子或兩個以上負荷都≥0.4，則該條目也要刪除。如果各因子負荷相差不大時，可進行最大正旋轉，使得因子負荷兩級分化，差距變大。具體SPSS 15.0 的操作步驟:Analyze→Data Reduction→Factor Analysis。

2.2.4 聚類分析法

聚類分析法也是從代表性角度篩選條目，與上述因子分析中“代表性”的產生機制不同。這里聚類分析的實質是基于所測數據，按照條目的相似程度大小將條目分為若干個類別，以使得類別內條目間的差異盡可能小，類別間差異盡可能大。具體做法是先對各條目進行R型聚類分析，然后從聚為一類的相似條目中選出有代表性的條目。對于僅包含2個條目的均予以保留;僅包含1個條目的領域也保留該條目。具體SPSS 15.0的操作步驟:Analyze→Classify→Hierarchical Cluster。

2.2.5 區分度分析法

區分度分析法是從區分的角度進行條目篩選。如以是否健康為分組變量，將患者和健康的條目得分進行t檢驗［14］;或是否辨證為某個證型為分組變量，對各癥狀條目得分進行兩個獨立樣本的t檢驗。如果條目的選項是二分類變量，則將上述t檢驗改為卡方檢驗。比較不同類型的組在每個條目上得分是否有統計學差異，P＞0.05的條目考慮刪除。t檢驗具體可以采用 SPSS 15.0的 Analyze→Compare Means→Independent－Samples T Test操作完成。卡方檢驗具體可以采用SPSS 15的Analyze→Descriptive Statistics→Crosstabs→Statistics→chi-squcre 操作完成。

2.2.6 克朗巴赫 α 系數法

克朗巴赫α系數(Chronbach α coefficient)法是從內部一致性角度篩選條目。所謂“內部一致性”簡單說即圍繞某一特定方面展開的條目間相似程度。具體做法:首先計算某一維度的Chronbach α系數，然后去除某一條目再計算Chronbach α系數，觀察前后系數的變化情況。如某一條目去除后Chronbach α系數增大了，則說明該條目降低該方面內部一致性，應刪除，反之，則保留。具體SPSS 15.0的操作步驟:Analyze→Scale→Reliability Analysis(Model Alpha)。

2.2.7 重測信度法

重測信度法是從穩定性的角度進行條目篩選。對每個對象先后測量2次，時間相隔1周，計算每條目2次得分的相關系數，保留相關系數高的條目。除前后2次得分的相關性大小也可以計算Kappa值。SPSS 15.0的操作步驟:Analyze→Descriptive Statistics→Crosstabs→Statistics→Kappa。

以上方法主要是從重要性、確定性、敏感性、代表性、獨立性、區分性、穩定性和內部一致性的角度篩選條目，最后將各種篩選結果進行匯總。關于保留條目的尺度，目前沒有統一標準［15－16］，一般是采取多種方法初篩，依據其多種方法的結果，最終確定量表的條目。如徐麗等［17］采用相關系數、因子分子，以及克朗巴赫分析等方法來確定中國人亞健康狀態測量量表最終條目;杜蕊等［18］使用區分度分析法、離散趨勢法，以及因子分析法來決定冠心病穩定型心絞痛痰瘀互結證自評量表條目;戴霞等［8］采用在6種統計方法中只要符合1項刪除條件，該條目即被刪除的篩選尺度。當然，條目的篩選還要專業知識的考慮，如果某條目通過各種篩選方法建議刪除，但其有極強的專業理論知識支持保留，也應予保留。

3 討論

中醫量表中最常用的是中醫癥候量表和患者報告的臨床結局評價量表(PRO)，這2種量表在條目篩選方法方面是相似的，只是PRO量表有時在條目篩選時還會用到逐步回歸法，即在PRO量表預調查中除要求患者報告各個條目情況外，還要求對其目標值進行總的評分。將總評分作為應變量Y，各條目作為自變量 χ= χ1，χ2，……，χm。進行多元逐步回歸分析，篩選對應變量Y影響較大的條目［11］。除此以外，條目篩選方法還有逐步判別法、分辨力系數法等，這些方法是從區分度角度考慮，與區分度分析法作用相同，不是很常用。文中所有的操作都是SPSS 15.0的操作步驟，事實上，SPSS 版本從13.0 ～17.0都是可以進行分析的，且操作步驟相同。若安裝了SPSS 13.0及以后的版本，無需從新下載 SPSS 15.0，可以直接操作。中醫證候量表的樣本量一般要求為條目數的5～10倍［19］，最常見的是10倍，即設置1個條目要求10個樣本;但提倡多中心、大樣本的臨床研究，因為通過大樣本的檢驗才能形成實用性、指導性比較強的中醫量表，才能充分發揮其對證候和療效標準量化的作用。

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