郭會卿教授治療銀屑病關節炎經驗

曹玉舉

(鄭州中醫骨傷病醫院，河南鄭州450016)

郭會卿教授，河南中醫學院主任醫師、碩士生導師，河南中醫學院中醫風濕病研究所所長，河南省中醫院風濕骨病科主任，河南省教育廳學術技術帶頭人，河南中醫學院省級精品課程《中醫骨傷科學》建設負責人，出身于中醫世家，為白馬寺平樂郭氏正骨傳人，先后師從于郭維淮、李振華、朱良春等國醫大師，從事中醫骨傷風濕病臨床教學及科研工作30 a余，對于銀屑病關節炎的診治經驗豐富。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺，現將郭老治療銀屑病關節炎經驗介紹如下。

1 病因病機

銀屑病關節炎是一種與銀屑病相關的炎性關節病，關節炎可出現在皮膚表現之前或之后，具有類風濕關節炎和血清陰性脊柱關節炎兩者的特點。因其皮疹處有銀白色鱗屑，狀如蛇皮，抓破后基底部有點滴狀出血，如匕首所刺之狀，故中醫學稱之為“蛇風”“白疕”“疕風”。《外科大成》曰:“白疕，膚如疹疥，色白而癢，搔起白庀，俗呼蛇虱。由風邪客于皮膚，血燥不能榮養所致。”認為該病是由于營血虧虛，感受六淫，客于肌膚關節，肌膚營衛失和，氣血不暢，瘀滯于肌表而化熱，從而出現丘疹、紅斑;氣血瘀滯，肌膚失養，則見皮膚干燥，出現銀白色脫屑;氣滯血瘀則不通，故見關節、肌肉疼痛。郭老指出:銀屑病關節炎主要病機是血熱、血燥、血瘀，血瘀伴隨整個疾病過程，而皮損的不同分型均以血熱或血燥為主;另外，血熱可進一步發展為火毒，出現高熱、斑丘疹、膿皰等。

1.1 尋常型銀屑病關節炎

病機為陰虛血燥，是由于機體營血不足，或感受燥邪耗傷機體津液，導致陰血不足，肌膚失于濡養，出現肌膚干燥、脫屑;血虛生風，則出現皮疹、瘙癢。常于秋冬季節多風多燥時癥狀加重，夏季多濕時癥狀緩解。

1.2 紅皮型銀屑病關節炎

活動期病機為濕熱蘊結，是由于感受濕熱之邪，導致水液運化失常，濕熱蘊阻于肌膚不得宣泄，出現皮膚紅斑、水腫、瘙癢。該型于夏季多濕熱時易加重，秋冬季節癥狀緩解。穩定期病機為風熱血燥，是由于感受風熱之邪，或感受熱邪，血熱生風生燥，郁積于皮，呈光皮樣紅色皮膚。

1.3 膿皰型銀屑病關節炎

病機為火毒熾盛，是由于感受熱毒，壅遏于肌膚，氣機不暢，汗液疏泄不利，發為膿皰。大多急性起病，易發于暑夏季節。

2 辨證分型論治

2.1 尋常型銀屑病關節炎

多于秋冬季節加重，夏季緩解，是最常見的一種銀屑病關節炎。癥見:肢體關節疼痛，皮膚表現多以淡紅色或鮮紅色的丘疹或斑丘疹為特點，境界清楚，表面覆有干燥的多層銀白色鱗屑，皮損不擴大，或有少數新發皮疹，皮膚干燥，可伴有頭暈眼花、面色白，舌質淡，苔薄，脈濡細。郭老將其辨為陰虛血燥型，治療以養血潤燥為主。常用方藥物組成:當歸20 g，丹參20 g，雞血藤30 g，生地黃20 g，赤芍、白芍各 20 g，川芎 12 g，秦艽 15 g，牡丹皮 12 g，防風15 g，麥冬15 g，玄參15 g，白鮮皮12 g，蛇蛻6 g。方中丹參、雞血藤、當歸、川芎、赤芍、白芍、生地黃養血活血通絡，秦艽、牡丹皮、麥冬、玄參滋陰清熱潤燥，防風、蛇蛻、白鮮皮祛風止癢。加減:新鮮皮疹增多、色紅，皮損加重，加青黛6 g、生槐米15 g;關節疼痛劇烈，加延胡索20 g;關節刺痛，舌質暗、有瘀點，加虎杖15 g，穿山甲15 g。郭老指出:尋常型銀屑病關節炎多由于陰液不足、血液化生乏源、血虛生風生燥所致，以虛證為主，養血活血則“血行風自滅”，滋陰養血則潤燥，正如《內經》所言“正氣存內，邪不可干”，治療時以扶正為主。

2.2 紅皮型銀屑病關節炎

活動期多于暑夏多雨季節加重，秋冬季節減輕。癥見:肢體關節腫脹、酸困疼痛，皮膚大片彌漫性潮紅、浸潤、腫脹，或表面覆有大量麩樣的鱗屑，多于尋常型進一步發展或膿皰型消退后出現，可于手、足部見少量膿皰，伴體倦乏力、納呆食少、身體困重，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。郭老將其辨為濕熱蘊結型，治療以清熱利濕、和營通絡為主。常用方藥物組成:丹參 20 g，牡丹皮 15 g，雞血藤 30 g，萆薢 30 g，蒼術15 g，生、炒薏苡仁各 20 g，黃柏 15 g，茯苓 15 g，澤瀉 12 g，澤蘭 12 g，滑石 20 g，車前草 20 g，通草15 g，紫花地丁15 g，金銀花10 g。方中丹參、牡丹皮、雞血藤活血通絡，紫花地丁、金銀花清熱解毒，萆薢、生薏苡仁、炒薏苡仁、茯苓健脾利濕，滑石、車前草、通草、澤蘭、澤瀉清熱利濕。加減:大熱、大汗、脈洪大，加石膏20 g、知母15 g;關節腫痛甚，加延胡索20 g;瘙癢明顯，加防風15 g、白鮮皮12 g。郭老認為:活動期的紅皮型銀屑病關節炎表現為關節疼痛，皮膚潮紅、浸潤、腫脹，乏力，納呆食少，屬正虛邪實之象，根據急則治標的原則，治療主要以祛邪為主兼扶正。

穩定期癥見:光皮樣皮膚，膚色焮紅，瘙癢，無水腫，伴怕熱、大便干、小便黃，舌質紅，苔黃，脈數。郭老將其辨為風熱血燥型，治療以涼血清熱潤燥為主。常用方藥物組成:生地黃20 g，當歸15 g，地榆12 g，生槐米20 g，赤芍 15 g，青黛 9 g，牡丹皮 12 g，地骨皮 12 g，紫草 12 g，丹參 20 g，雞血藤 20 g，石斛15 g，玉竹12 g。方中當歸、丹參、雞血藤養血活血通絡，地榆、生槐米、青黛、紫草清熱涼血解毒，赤芍、牡丹皮、地骨皮涼血活血，生地黃、石斛、玉竹滋陰潤燥。加減:口苦、心煩，加梔子9 g、黃芩6 g;口干，加玄參15 g;大便干，加大黃9 g;小便黃，加車前草15 g。郭老認為:穩定期的紅皮型銀屑病關節炎表現為膚色焮紅，瘙癢，大便干，小便黃，舌紅，脈數，屬正虛邪實并重之象，治療時應扶正祛邪兼顧，不可偏頗。

2.3 膿皰性銀屑病關節炎

大多急性起病。癥見:肢體關節疼痛，常伴有全身不適、弛張熱，皮膚初起為炎性紅斑，進而出現膿皰，部分融合或增大潰破呈片狀膿液，伴心煩、咽干痛、口渴多飲、便干溲赤，舌質紅，苔燥少浸，脈洪大數。郭老將其辨為火毒熾盛型，治療以涼血清熱解毒為主。常用方藥物組成:生石膏30 g，知母15 g，黃芩 9 g，竹葉 12 g，金銀花 15 g，連翹 12 g，板藍根15 g，赤芍 15 g，牡丹皮12 g，地骨皮 15 g，紫花地丁12 g，玄參15 g，麥冬12 g。方中生石膏、知母清熱涼血，紫花地丁、金銀花、連翹、板藍根清熱解毒，竹葉、黃芩清熱除煩，牡丹皮、地骨皮、赤芍涼血通絡，玄參、麥冬養陰清熱。加減:心火盛，加黃連6 g、梔子9 g;肺火盛，加天花粉15 g;肝火盛，加龍膽草12 g、梔子9 g。郭老認為:膿皰性銀屑病關節炎的病機主要是火毒熾盛，故出現弛張熱、紅斑、膿皰、咽干痛、便干溲赤等邪實表現，治療應以祛邪為主，采用大量涼血清熱解毒藥物驅邪外出，使邪去正安。

3 治療經驗

3.1 辨病與辨證分型相結合

郭老認為:銀屑病關節病雖病機側重不同，但和中醫的辨證也有一定的相關性，通過中醫辨證和西醫辨病，可以判斷疾病的發展、預后，掌握主要的中醫病機，進一步進行預防、生活調護和診治。例如:由于銀屑病關節炎病機主要是血熱、血燥，故飲食不宜食用辛辣之品，同時忌煙酒等;尋常型銀屑病關節炎病機主要是陰虛血燥，故在秋冬季應注意預防反復;膿皰型及紅皮型銀屑病關節炎病機主要是濕熱蘊結，故在暑夏季節應注意預防加重。對于尋常型銀屑病關節炎，治療應以養血滋陰扶正為主;膿皰型銀屑病關節炎治療時應以清熱涼血、解毒祛邪為主;紅皮型銀屑病關節炎治療時應扶正祛邪兼顧，并根據正邪的盛衰有所側重。中醫的辨證分型和西醫的辨病雖然在理論體系上確實不同，但在客觀認識上都是針對同一個患者，必然有一定的內在聯系，在銀屑病的診斷、治療、預防上相互結合，可以取得更好的療效。

3.2 重視生活調護與功能鍛煉

銀屑病關節炎是一種反復發作的慢性疾病，疾病纏綿難愈，同時由于病變有皮膚表現，給患者造成很大的精神負擔。郭老在藥物治療該病的基礎上非常重視生活調護和預防工作，囑患者保持心情舒暢，善于自我調節，積極參加社交活動，并配合治療，只有保持良好的心理狀態，才能達到最好的治療效果;由于過食生冷辛辣油膩、久居濕地高溫、夜間露宿、汗后當風、冒雨涉水、夏季貪涼吹電扇空調等日常不慎、起居無常均可使邪從外入或病后加重，故平時還應注意飲食有節，起居有常，防止外邪侵襲;此外，生命在于運動，運動可以促進脾胃的消化吸收，使氣血化源充足，肌肉、筋骨強健，進而增強體質，提高抗病能力，故應堅持身體鍛煉，可每日堅持打太極拳、舞太極劍、做廣播體操、散步等，亦可結合日常生活鍛煉，如步行上下班。郭老臨證時常為患者制訂一個運動處方，通過運動使患者全身氣血流暢、體內陰陽平衡，達到增強體質、減少疾病的目的，但不建議劇烈運動，應循序漸進，逐漸增加運動量，春夏宜早，嚴冬適當推遲。郭老還強調:平時站、坐、行、立均應保持良好的姿勢，四肢關節在疼痛較重時要放置在功能位，在疾病活動期也要保證關節每天數次最大范圍的活動，以維持關節功能。

4 病案舉例

患者，男，24歲，2012年3月10日初診。主訴:全身多處皮膚瘙癢，伴皮損10 a余，腰背僵痛3 a。患者10 a余前無明顯誘因出現雙小腿皮損，受涼后加重，逐漸擴散到頭部、腰背、腹部、雙下肢，皮損散在、脫屑、瘙癢，近3 a出現腰背部僵硬疼痛，活動不利。現癥:腰背僵硬疼痛，休息后加重，活動后緩解，全身多處皮膚皮損、瘙癢、脫屑，口干，乏力，腰酸耳鳴，心煩多夢，2～3 d遺精1次，舌尖紅，苔薄黃，脈沉細。體征:神志清，精神可，心、肺、腹正常，駝背，腰椎強直;改良 sch?ber試驗 10～11 cm，左右均20～22 cm;胸廓活動度2 cm;雙側“4”字試驗陽性;骨盆擠壓、分離試驗均陰性;全身多處皮膚散在不規則的皮損，銀白色鱗屑，雙小腿呈片狀皮損，皮損基底部發紅，薄膜現象陽性，雙足趾甲粗糙，增厚疏松，右手食指、中指指甲有“頂針”樣改變。西醫診斷:銀屑病關節炎。中醫診斷:白疕，辨證為陰虛血燥型。治宜養血滋陰潤燥。處方:生地黃15 g，牡丹皮15 g，赤芍 15 g，紫草 15 g，蟬蛻 6 g，白鮮皮 15 g，地膚子 15 g，當歸 15 g，黃芪 20 g，梔子 9 g，夜交藤15 g，炙蜂房 10 g，烏梢蛇 15 g，白花蛇舌草 30 g，甘草10 g。6劑。每日1劑，水煎，分早晚口服。方中當歸、黃芪補氣養血，生地黃、牡丹皮、赤芍、紫草滋陰涼血潤燥，白鮮皮、蟬蛻、地膚子祛風止癢，夜交藤、梔子清熱除煩安神，炙蜂房、烏梢蛇、白花蛇舌草活血化瘀通絡，甘草調和諸藥。全方共奏養血滋陰潤燥之效。同時囑患者生活規律，忌生冷辛辣油膩之品，忌煙酒，多食蔬菜水果，保持心情舒暢，適量鍛煉增強體質。2012年3月17日二診，患者口干癥狀消失，皮膚瘙癢、腰酸耳鳴、心煩多夢均減輕，腰背僵硬疼痛如前。守上方，加炮穿山甲粉6 g，以增加活血通絡功效。10劑。每日1劑，水煎，分早晚口服。同時囑患者加強腰背肌功能鍛煉，以減輕腰背癥狀。2012年3月27日三診，患者訴腰背肌鍛煉數日后自覺腰背僵硬疼痛癥狀減輕，皮損減輕，脫屑減少，腰酸多夢基本消失，近5 d未遺精，舌質淡紅，苔薄黃，脈細。守上方，減夜交藤、梔子。續服30劑，皮損基本消失，腰背僵硬疼痛減輕。