全膝關節(jié)表面置換術后關節(jié)粘連的原因、預防及治療

張 振

（遼寧省葫蘆島市中心醫(yī)院，遼寧 葫蘆島 125001）

全膝關節(jié)表面置換術后關節(jié)粘連的原因、預防及治療

張 振

（遼寧省葫蘆島市中心醫(yī)院，遼寧 葫蘆島 125001）

全膝關節(jié)置換術；關節(jié)粘連；原因；預防；治療

全膝關節(jié)置換術從20世紀70年代開始應用臨床，目前是治療各種終末期膝關節(jié)疾病的重要方法之一。如同任何大手術一樣，TKA也存在一定的并發(fā)癥，而術后發(fā)生關節(jié)粘連是TKA術后常見的并發(fā)癥。關節(jié)粘連會不同程度影響手術效果。本文分析關節(jié)粘連發(fā)生的原因、預防方法及治療。

1 TKA術后關節(jié)粘連的常見原因

TKA術后關節(jié)粘連，亦稱“stiff-knee”是一種原因復雜的術后并發(fā)癥，其發(fā)生原因幾乎涉及治療的各個環(huán)節(jié)。關節(jié)粘連造成術后膝關節(jié)活動度（ROM）減少，嚴重影響手術效果。Jane等[1]研究后將膝關節(jié)粘連定義為伸直受限≥15°和（或）屈曲角度＜75°，他對1000例TKA術后患者（術后平均32個月）進行隨訪研究，發(fā)現術后關節(jié)粘連發(fā)生率為1.3%。TKA術后關節(jié)粘連時關節(jié)內及周圍組織間隙積血導致大量纖維結締組織增生，Zeichen等[2]研究認為Ⅵ型膠原的表達與粘連組織形成關系最為密切。總結其發(fā)生原因幾乎涉及治療的各個環(huán)節(jié)。

1.1 手術前膝關節(jié)ROM

TKA術后ROM的恢復受多因素影響，其中包括患者年齡體質、對疼痛耐受程度或鎮(zhèn)痛效果、開始活動時間，但最重要的因素是術前關節(jié)ROM情況。

1.2 手術中因素

部分患者TKA術后關節(jié)活動受限其原因除關節(jié)纖維組織粘連外，還可能是由于手術操作失誤或假體選擇不當所引起的，手術操作常見錯誤有：手術中軟組織處理不徹底，如滑膜切除不徹底，導致粘連性滑囊炎。術后關節(jié)腔內出血未能完全引出。

1.3 手術后因素

常見的并發(fā)癥如髕骨半脫位、髕骨骨折、假體磨損等的發(fā)生，嚴重的影響了關節(jié)活動度。故術中要保持截骨面平整，髕骨置換后恢復其原來厚度及正常運動軌跡。

2 TKA術后關節(jié)粘連的預防

2.1 醫(yī)生的指導

及時有效的臨床指導有利于患者TKA 術后的康復，可消除患者的恐懼心理，加強提高術后膝關節(jié)活動度的信心。

2.2 應用CPM機預防TKA術后關節(jié)僵直

連續(xù)被動運動（continuous passive motion,CPM）是通過治療儀溫和而持續(xù)的屈伸關節(jié)，改善關節(jié)活動度。它能促進關節(jié)液流動更新，加快炎癥介質的清除，預防關節(jié)水腫和攣縮，減少關節(jié)內粘連。應用CPM組患者平均膝關節(jié)活動度在術后7d、10d、14d、6周、3個月、6個月及 1年時分別較對照組多19°、15°、10°、8°、8°、2°和5°，他認為CPM有助于全膝置換患者術后較早恢復膝關節(jié)活動度。

2.3 膝關節(jié)腔內注入藥物

透明質酸鈉為關節(jié)滑液的主要成分，而關節(jié)鏡檢查及膝關節(jié)開放手術均可使關節(jié)滑液成分流失，手術造成滑膜、骨軟骨創(chuàng)面滲血，關節(jié)內環(huán)境紊亂，創(chuàng)面滲出的白細胞釋放大量的致炎因子，導致滑膜和關節(jié)周圍軟組織反應性水腫，致使關節(jié)疼痛和運動功能障礙。

3 關節(jié)粘連的幾種常用治療方法

3.1 麻醉下手法松解術

確定施行手法松解前先應拍X線片了解假體情況，如有假體松動、假體周圍骨折等情況為手法松解術的禁忌癥。麻醉下手法松解也存在一定風險及并發(fā)癥，手法松解成功的關鍵在于掌握適應癥和手術時機，此種方法適用于關節(jié)置換術后未能達到滿意活動度，還要注意存在髕骨假體置換時，更需手法輕柔，避免髕骨骨折。

3.2 膝關節(jié)鏡下粘連松解術

隨著關節(jié)鏡技術的成熟和發(fā)展，國內外不少研究者都嘗試應用關節(jié)鏡松解TKA術后關節(jié)粘連。對于術后關節(jié)內感染或疼痛原因不明的病例，關節(jié)松解不能獲得長期療效。而因為假體位置不正導致的關節(jié)活動受限應用關節(jié)鏡無效。

3.3 TKA術后關節(jié)翻修術

翻修手術前需明確關節(jié)僵直是否由過度瘢痕化和低位髕骨所致，有文獻報道存在此情況時翻修手術治療效果不佳。術中除松解粘連外，還可糾正假體旋轉、力線偏差、更換尺寸不合適的假體、重新平衡伸屈間隙。Nicholls等對13例關節(jié)僵直的患者施行翻修術，其中8例存在假體因素，翻修假體包括翻修脛骨假體、股骨假體或同時翻修脛骨股骨假體，術后關節(jié)活動均獲得明顯改善并緩解了疼痛。在George等的對關節(jié)僵直的研究中有70%患者同時進行了脛骨股骨假體翻修，療效良好。Christensen等應用后髁穩(wěn)定型假體對11例 TKA術后膝關節(jié)疼痛和關節(jié)活動受限的患者行翻修手術，術后平均隨訪37.6個月，膝關節(jié)活動度從術前39.7°增加至83.2°。結果證明翻修手術能明顯提高TKA術后關節(jié)粘連的活動度。目前TKA術后施行翻修術仍處于探索階段，其手術原則及方法還有待進一步研究。

4 小 結

目前解決膝關節(jié)置換術后關節(jié)粘連方法較多，醫(yī)生需結合每名患者制定個體治療方法，使處理術后關節(jié)粘連的方法更易讓患者接受。治療的選擇應注意下列問題：①患者術后關節(jié)粘連的原因；②患者術后粘連發(fā)生的時間；③在選擇關節(jié)鏡行松解術時，應注意術中松解范圍，避免廣泛松解引起大量出血，反而加重關節(jié)內粘連；④翻修手術要嚴格掌握適應癥，排除感染等其他原因。處理上應當注意時間選擇最佳的處理方案，Tirveilliot等認為TKA術后8周內的關節(jié)粘連可采用麻醉下手術松解，6周內的效果會更好，8周至6個月之間的建議應用關節(jié)鏡松解，6個月后的應用外科手術切開松解。也可采用多種方法相互結合，以彌補每種方法的不足。如Mont等對TKA術后30個月發(fā)生粘連的患者聯(lián)合應用外科松解術和理療、藥物綜合的康復治療，接受治療的17名患者平均膝關節(jié)活動度增加了31°，取得良好效果。

[1] 黃東生,彭焰,蘇培強,等.人工膝關節(jié)置換術后連續(xù)被動活動對關節(jié)功能的影響[J].中國臨床康復,2003,7(11):1661-1662.

[2] 凌沛血,賀艷麗,白若琬,等. 玻璃酸鈉結構及理化性質的研究進展[J].中國生化藥物雜志,2002,21(3):152.

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1671-8194（2013）31-0295-01