動靜脈內瘺手術的護理措施

王小紅 尹志偉

（中油吉化總醫院骨手外科，吉林 吉林 132021）

動靜脈內瘺手術的護理措施

王小紅 尹志偉

（中油吉化總醫院骨手外科，吉林 吉林 132021）

目的 探討維持性血液透析患者動靜脈內瘺的護理措施及效果。方法 回顧性分析2007年5月至2012年8月接受動靜脈內瘺患者325例的護理資料。結果 298例內瘺成熟完好，成熟率為91.7%。結論 完善的護理措施，可以有效防止內瘺閉塞等并發癥的發生，延長動靜脈瘺的使用壽命。

血液透析；動靜脈內瘺；護理

血液透析療法是治療急、慢性腎功能衰竭、藥物、毒物中毒最有效的治療方法之一，而自體動靜脈內瘺是血液透析患者優先考慮的血管通路[1]。成熟的內瘺能為血液透析治療提供充足的血液，為透析治療的充分性提供保障。現將在我院骨手外科行動靜脈內瘺手術的325例患者的整體護理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院骨手外科2007年5月至2012年8月接受動靜脈瘺手術的患者325例，其中男201例，女124例，年齡28～79歲，平均56歲；原發疾病為慢性腎小球腎炎的227例，糖尿病腎病73例，高血壓腎病21例，狼瘡性腎病2例，紫癜性腎病1例，多囊腎1例；未接受過透析治療者1例，接受透析治療者，透析時間為2周～3年，每周透析2～3次，每次透析4～5h。

1.2 手術方法

采用的是非慣用手的前臂近腕部橈動脈-頭靜脈端端、端側吻合，以減少術后對患者的生活干擾[2]。

1.3 結果

本組中6例術后出現血栓，11例在內瘺使用過程中發生堵塞，分別給予溶栓、手術取栓和內瘺重建手術；使用早期5例患者穿刺部位形成假性動脈瘤，2例予保守治療，3例予手術切除；4例術后傷口滲血，經及時處理，無不良后果；2例由于持續血流量不足，改為深靜脈置管。

2 術前護理

2.1 心理護理：護理人員要主動與患者溝通，語言和藹可親，態度積極熱情。告知患者及家屬：在各種腎臟替代療法中，血液透析是尿毒癥患者的主要治療方法，確保血液透析成功的首要因素就是建立永久性的血管通路；血管通路中動靜脈內瘺具有出血少、易穿刺、流量大、可長期反復使用等優點，是臨床上最常用的血液透析血管通路，使其積極配合手術。

2.2 血管的選擇：按照 “先遠端后近端”的原則，對于初次造瘺者，最理想的部位是非慣用手前臂近腕部橈動脈和頭靜脈吻合[3]。

2.3 術前常規：注意保護造瘺側的肢體皮膚完整與清潔；保護血管，禁忌做動脈和靜脈穿刺；在內瘺術前不要應用抗凝劑，防止術中及術后出血。

3 術后護理

3.1 常規護理：術側手臂應適當抬高，或使用劉麗等研制的“可調式多功能支架”[4]，以促進靜脈回流，減輕腫脹；使用TDP治療儀持續照射手術部位。經常檢查傷口敷料的溫度，防止發生燙傷。

3.2 觀察與指導：每天檢查血管吻合是否通暢，可用多譜勒血流探測儀，也可以用聽診器聽。如靜脈側捫到震顫，聽到血管雜音，表示瘺管通暢，否則懷疑血栓形成，通知醫師及時處理；術后第1天可進行五指空抓，術后第2周開始做健瘺操，反復交替進行握拳動作或反復擠壓握力球或間斷熱敷內瘺以上的靜脈，每天3～4次；內瘺側肢體禁止測血壓、輸液、抽血，衣袖不可過緊，避免內瘺受壓;術后兩周左右拆線，拆線前造瘺處不能沾水。內瘺最好在術后4～8周由手術醫師評估后使用。一般應靜脈呈動脈化才可進行血透，表現為靜脈顯露清晰，怒張，突出于皮膚表面，有動脈震顫或搏動[5]。

4 內瘺并發癥的觀察和護理

4.1 血栓形成：因手術損傷血管內膜，或患有血管硬化、肥胖，使血液呈高凝狀態，糖尿病患者內瘺處血流量明顯低于非糖尿病患者[6]、或者內瘺受壓，靜脈壁內膜受損、低血壓或休克等因素，術后易并發血栓。可采取以下預防措施：預防和糾正低血壓；透析時防止過度脫水，拔針后不要壓迫過久，并及時發現低血壓先兆；對于高凝狀態的患者可根據醫囑應用抗凝藥物治療；避免造瘺側手臂負重；避免藥物刺激損傷內瘺；冬天注意肢體保暖，以免血管受冷痙攣；室內嚴禁吸煙；每天檢查吻合口，一旦發現血栓形成，應盡快報告醫師，盡早作內瘺疏通或修復手術。

4.2 感染：患者多伴有貧血和營養缺乏，免疫力低下，術后易發生感染。嚴格遵守無菌操作原則；術區不宜接觸水，要保持造瘺口局部清潔干燥；加強觀察，定期局部消毒、換藥，防止局部出血和血腫；發現局部紅腫給予75%酒精濕敷，及時換藥；必要時全身應用抗生素預防感染；如炎癥加重，可考慮血管通道或腹膜透析以控制感染。本組患者無感染情況發生。

4.3 吻合口出血：多發生在術后早期，以滲血為主。要確保手術過程中血管吻合完全；手術當天及術后第1天不要做透析；術后當天不用抗凝藥物；血壓過高時根據醫囑適當應用降壓藥物；有滲血時要及時更換敷料，并要記錄滲血量，并及時報告臨床醫師進行處理。

4.4 假性動脈瘤：與內瘺使用過早或使用內瘺時，血管局部反復穿刺、透析后止血方式、動脈硬化等因素有關。不要定點穿刺，應采用繩梯式法或鈕扣法[7]，使血管利用均衡；內瘺穿刺要嚴格無菌操作，熟練掌握穿刺技巧，提高穿刺成功率；積極控制高血壓，降血脂，保證血管彈性。應用彈力繃帶加以保護，避免連續擴張及意外撞破，必要時手術治療。

4.5 心力衰竭：動靜脈內瘺血流量太大會引起心臟負荷增加，而導致心力衰竭、心臟擴大。平時可使用彈力繃帶適度的壓迫，使血流量減少，以減輕心臟的負荷，待透析時再解開。用彈力繃帶壓迫瘺口時必須能摸到血管的震顫。發生心力衰竭時，及時報告醫師。

5 健康教育

5.1 早作準備

由于自體動靜脈瘺從術后到可以安全使用至少需要4～6周，糖尿病等血管條件不好的患者，最好3～4個月后使用，目前大多數患者是已經開始透析了才做內瘺手術，顯得很被動、很倉促。要建立一條成熟的內瘺應在進入透析前2～3個月行內瘺手術，即使術后不需要透析治療，待內瘺成熟后，備而不用，也不會對機體造成不良后果[8]。

5.2 自我檢測

教會患者及家屬用手觸摸術區和用耳朵緊貼術區，親自感受內瘺處血流的情況，每日檢測2～3次瘺管有無震顫或血管雜音，用以日后自我判斷內瘺是否通暢。

5.3 日常防護

避免瘺側肢體受壓、提重物、戴手表，睡眠時不側向瘺側肢體；加強術側肢體保暖；不要穿緊身衣服和佩戴過緊的首飾影響血流；為防止內瘺血管受碰撞出血，可戴護腕；待傷口愈合后方可洗澡和從事日常活動。

6 結 果

本組325例患者中，298例患者內瘺成熟，成熟率為91.7%，術后隨防，內瘺使用壽命3～54個月，使用壽命平均為29.6個月。

7 討 論

動靜脈內瘺是指通過外科手術將鄰近的動靜脈吻合而成的血管通道。在此處動脈血轉流到靜脈，靜脈由于血液量增多，壓力增高血管壁擴張而形成動脈化的血管，方便透析時的直接穿刺，即能得到足夠的血液量，被認為是血液透析患者的生命線[9]。胡蘭萍等[10]認為內瘺在使用時，有充足的血流量，內瘺無早期并發癥，透析使用超過6個月可判斷為內瘺成熟。本組325例患者中，298例患者內瘺成熟，成熟率為91.7%，術后隨防，內瘺使用壽命3～54個月，使用壽命平均為29.6個月。筆者認為，動靜脈內瘺功能的優劣，除了患者自身血管因素外，手術前后給予有效科學完善的護理措施，耐心周到細致的健康教育，能夠減少內瘺并發癥、延長其使用壽命、減輕患者的痛苦和經濟負擔，延長患者的生命、提高患者的生活質量。

[1] 陳桂玲.18例老年血液透析病人動靜脈內瘺的護理體會[J].內蒙古中醫藥,2011,30(17):135.

[2] 鄭娟蓮,周鳳映.尿毒癥血液透析患者動靜脈內瘺護理的臨床分析[J].全科護理,2011,24(3):1059.

[3] 戎殳,李惠民,葉朝陽,等.CO2血管造影在血液透析血管通路功能評價中的初步應用[J].中國中西醫結合腎病雜志,2005,6(9): 520-522.

[4] 劉麗,矯健梅,安麗偉,等.可調式多功能支架在動靜脈內瘺術后護理中的應用[J].護理學雜志,2012,27(5):90.

[5] 李曉風.動靜脈瘺的護理[J].中華現代護理學雜志,2007,4(17): 1616.

[6] 吳瑾.淺論糖尿病血透患者自體動靜脈內瘺的護理[J].亞太傳統醫藥,2010,6(3):155.

[7] 侯衛洪,陳翠杰,袁士仿,等.維持性血透患者動靜脈內瘺術后并發癥原因探討及護理干預[J].中國傷殘醫學,2011,19(4):122.

[8] 葛蘭君.維持性血液透析患者動靜脈內瘺的護理[J].中國醫藥指南,2012,10(2):261.

[9] 陳艷華.維持性血液透析患者動靜脈內瘺的護理[J].齊齊哈爾醫學院學報,2011,32(1):132.

[10] 胡蘭萍,李紅,譚君.早期護理干預對尿毒癥患者動靜脈內瘺成熟的影響[J].當代護士,2012,5(2):23-25.

R473.6

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1671-8194（2013）31-0242-02