腹腔鏡手術對機體免疫功能影響的研究近況

賴添武 趙 權 徐 奎 莫志和 林坤娟 黃 敏

（廣西防城港市中醫醫院普外科，廣西 防城港 538021）

腹腔鏡手術對機體免疫功能影響的研究近況

賴添武 趙 權 徐 奎 莫志和 林坤娟 黃 敏

（廣西防城港市中醫醫院普外科，廣西 防城港 538021）

腹腔鏡手術；免疫功能

近年來，由于腹腔鏡微創技術有著損傷少，術后恢復快，療效顯著等優勢特點，故其在外科、婦科等領域得到迅速推廣應用。而針對腹腔鏡手術對機體的影響研究亦不斷增多，特別是其對機體免疫及腫瘤生長轉移的影響得到廣泛的關注和研究，本文就近年來腹腔手術對機體免疫功能影響的研究綜述如下。

1 腹腔鏡手術對機體體液免疫功能的影響

柳長明等[1]研究表明腹腔鏡組術后IL-6和C反應蛋白低于開腹組 。 Leung等[2]發 現 腹 腔 鏡 手 術 后IL-1β 較 快 恢 復 到 正 常 水 平 。McHoney等[3]研究發現IL-1受體拮抗劑在腹腔鏡手術組與傳統開放手術組都明顯增加，傳統開放手術組有增加更明顯的趨勢。曹其彬等[4]研究表明結直腸癌根治術后第3天，開腹組IL-6、CRP明顯高于腹腔鏡組，而IgM腹腔鏡組高于開腹組，IgA，IsG兩組間無顯著差異，提示經腹腔鏡結直腸癌根治術在保護患者免疫功能方面優于傳統開腹手術。有研究表明手術創傷介導的免疫抑制是導致術后感染、腫瘤細胞擴散的原因之一，因此研究腹腔鏡手術對胃癌患者的免疫功能影響，對胃癌等腫瘤的治療有一定的臨床應用價值。Th1主要分泌IL-2、INF-γ等細胞因子，參與細胞免疫；Th2主要分泌IL-4、IL-5、IL-6等細胞因子，參與體液免疫；而Th1/Th2平衡是機體免疫功能良好的直接反映[5]。有研究結果顯示，術后第1d，血清中IL-6、TNF及CRP水平在開腹手術組均顯著高于腹腔鏡組；而在術后5d，IL-6及TNF在兩組間的差異不明顯，但CRP在腹腔鏡手術后回落較快，兩組仍有差異。提示術后早期開腹手術的全身炎性反應明顯大于腹腔鏡手術患者[6]。

2 腹腔鏡手術對機體細胞免疫功能的影響在腹腔鏡和開腹手術的免疫學研究

Walker等[7]研究發現，腹腔鏡結直腸癌手術術后在降低T淋巴細胞亞群（CD2、CD7、CD8、CD4/CD8比值）方面優于開腹組，同時CD71下降程度亦較開腹手術組小。傅衛等[8]對18例行腹腔鏡直腸癌前切除術和20例開腹直腸前切除術的患者外周血中的CD3、CD4、CD8，NK細胞的百分比以及免疫球蛋白，補體C3、C4水平進行測定，結果顯示患者術后24h、96h的時段內，兩組在CD3、CD4、CD8，血清免疫球蛋白及補體C3、C4同術前相比差異均無顯著性；在NK細胞方面，腹腔鏡組術后同術前相比差異無顯著性，而開腹組較術前明顯降低，因此得出結論為腹腔鏡下直腸癌前切除對NK細胞影響較小。T細胞上，CD4T及CD8T兩種細胞各有其功能特點，CD4T細胞是輔助性和誘導性T細胞，同時還是TCR信號傳導的協同受體，因此一旦其活化后可釋放大量細胞因子，從而增強抗腫瘤效應；而CD8T細胞是細胞毒和抑制性T細胞，參與MHCI類分子限制性CTL的成熟和正性選擇，并具有病毒清除和黏附功能[9]。

3 腹腔鏡手術對腹腔免疫功能的影響

Simon等[10]對99例低位直腸癌的患者進行分組研究，其中腔鏡組5l例，開腹組48例，結果顯示腹腔鏡組手術時間較開腹組延長，手術費用較高，而在術后并發癥發生率、病死率、5年生存率及無病生存率等方面，兩組無顯著差異，但腔鏡組在腸道功能恢復時間及所需鎮痛劑量方面優于開腹組。有學者對310例開腹直腸癌手術患者和111例腔鏡直腸癌手術病例進行了平均34個月的隨訪，結果顯示兩組在病死率，術后并發癥發生率、病理分期及復發率等方面均無顯著性差異，而腔鏡組的五年實際生存率高于開腹組，多變量分析提示腹腔鏡切除是唯一的提高生存率的因素[11]。直腸癌在我國的發病率有日益上升的趨勢，國內的學者對腹腔鏡直腸癌手術方面的臨床研究開展的較早。劉立業等[12]對221例行直腸癌根治術患者的病例資料進行研究，其中腹腔鏡組146例，開腹組75例，對兩組患者的手術時間、手術失血量、清掃淋巴結數目、切緣病理學檢查等方面進行回顧性對比分析，發現兩組在清除淋巴結數目、切緣陽性率方面無顯著性差異，雖然腹腔鏡組手術時間相對于開腹組較長，但在手術失血量和術后并發癥方面明顯低于開腹組。此外，腔鏡直腸癌切除術對機體造成的手術創傷小，免疫功能程度抑制輕，較好地保留了機體的免疫功能。腹腔鏡手術具有傳統開放手術無法比擬的微創效果，如術后疼痛輕、胃腸功能恢復快、下床早、住院時間短、腹壁疤痕小及對機體免疫功能影響小、并發癥也比較低等，顯示了腹腔鏡手術的優越性[13]。在腹腔鏡手術對腫瘤生長轉移的影響作用中，其中CO2氣腹可引起一系列病理生理變化：腹內壓增高使膈肌上升，回心血量減少，導致循環功能紊亂；由于CO2吸收和潴留，造成PaCO2升高和pH下降，導致內環境紊亂和酸堿平衡紊亂。這些變化對機體的代謝、免疫功能產生影響較大。有研究表明模擬10、12mmHgCO2氣腹環境對腹膜間皮細胞的損傷、增殖活性無明顯影響，而15mrnHgCO2氣腹環境抑制腹膜間皮細胞增殖并造成間皮細胞損傷。CO2氣腹環境使間皮細胞IL-6表達水平升高，可能有利于腹膜間皮細胞發揮免疫功能。CO2氣腹環境并不促進胃癌細胞與腹膜間皮細胞黏附[15]。李新華等[14]研究發現CO2氣腹可引起腹膜透明質酸分泌增加，并可促進惡性腫瘤腹腔鏡手術后腹壁穿刺針道腫瘤種植轉移（PSM）的發生，并認為惡性腫瘤腹腔鏡診治中以低壓氣腹或無氣腹腔鏡操作為佳。胃癌細胞脫落入腹腔后與腹膜間皮細胞黏附是胃癌腹腔轉移的重要環節，為進一步研究CO2氣腹環境對這一環節的影響，本研究選用高分化胃腺癌細胞株AGS和低分化胃腺癌細胞株MKN-45作為研究對象，發現AGS和MKN-45在10、12mmHgCO2氣腹環境下其黏附率與對照組差異無統計學意義。并且，在15mmHgCO2氣腹環境下，上述兩種胃癌細胞與腹膜間皮細胞黏附率與對照組差異仍無統計學意義，這可能15mmHgCO2氣腹環境下胃癌細胞的增殖活性、凋亡等發生改變有關[16]。

以上分別從腹腔鏡手術對機體在體液免疫、細胞免疫及腹腔免疫功能等方面進行了綜合分析，得出結論為與傳統開腹手術相比，由于腹腔鏡手術對機體內環境干擾小，造成的手術創傷小，免疫功能程度抑制輕，因而較好地保留了機體的免疫功能，使得患者術后恢復時間縮短，痛苦減輕，充分體現了現代微創技術的優勢所在。隨著腹腔鏡技術的廣泛開展，腹腔鏡手術對機體免疫功能的影響研究將進一步深入而全面，腹腔鏡微創技術優勢將進一步得到廣大醫務工作者及患者的認同，將更加有利于腹腔鏡技術的改進及推廣，其應用范圍得到擴大，更多患者受益。

[1]柳長明,于威,劉銅軍.腹腔鏡手術對老年結直腸癌患者免疫功能的影響[J].中國老年學雜志,2009,29(3):338-340.

[2]Leung KL,LaiPB,Ho RL,et al.Sysemic cytokine response after laparoscopic-assisted resection of rectosigmoid carcinoma:a prospective randomized trial[J].Ann Surg,2000,231(4):506-511.

[3]McHoney M,Eaton S,Wade A,et al.Inflammatory response in children after laparoscopic vs open Nissen fundoplication:randomized controlled trial[J].Pediatr Surg,2005,40(6):908-913.

[4]曹其彬,胡三元.腹腔鏡與開腹結直腸癌手術對機體免疫功能的比較[J].中國普通外科雜志,2006,15(8):615-618.

[5]周光榮,陶國全,劉衛東.腹腔鏡胃癌根治術患者的圍手術期免疫功能變化[J].山東醫藥,2007,47(25):93-94.

[6]王貴和,趙鐵軍,束寬山,等.腹腔鏡直腸癌根治術對機體的炎性反應及免疫功能的影響[J].腹部外科,2007,20(6):354-355.

[7]Walker CBJ,Bruce DM,Heys SD,et al.Minimal modulation of lymphocyte and natual killer cell subset following minimal access surgery[J].Am J Surg,1999,177(1):48-54.

[8]傅衛,袁炯,王亮,等.腹腔鏡直腸癌前切除對患者機體免疫功能的影響[J].中國微創外科雜志,2005,12(5):1058-1060.

[9]趙剛,肖剛,黃美雄,等.腹腔鏡結直腸癌根治對機體免疫狀態的影響[J].中華胃腸外科雜志,2005,8(5):407-409.

[10]Simon SM,FRCSE d(Gen),Leung KL,et al.Laparoseopic-Assisted Versus Open Abdominoperineal Resection for Low Rectal Cancer: A Prospective Randomized Trial[J].Ann Surg Oncol,2008,15(9): 2418-2425.

[11]Wai LL,FRCS(Edin),FACS,et al.Comparison of out come of Open and Laparoseopic Resection for Stage II and Stage Ⅲ Rectal Cancer[J].Ann Surg Oncol,2009,16(4):1488-1493.

[12]劉立業.腹腔鏡下全直腸系膜切除術治療直腸癌的近期療效分析[J].重慶醫學,2008,37(15):1646-1648.

[13]孫春雷,陳平康,曹華祥,等.腹腔鏡與開腹結直腸癌療效對比分析[J].微創醫學,2007,2(1):13-15.

[14]李新華,張旭,馬鑫,等.腹腔鏡氣腹對腹腔及腹壁組織透明質酸含量影響的實驗研究[J].臨床泌尿外科雜志,2005,3(20)165-168.

[15]于歌,唐波,余佩武,等.模擬CO2氣腹對腹膜間皮細胞功能及其對胃癌細胞黏附的影響[J].中華醫學雜志,2010,90(10):694-697.

[16]Yingxue H,Hua z,Peiwu Y,et a1.Effects of HIF-1a On human gastric cancer cell apeptosis at different CO2pressures[J].Clin Exp Med,2009,9(5):139-147.

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