脊柱轉移性腫瘤的外科治療策略

陳芳田 彭 丹

（中南大學湘雅二醫院，湖南 長沙 410011）

脊柱轉移性腫瘤的外科治療策略

陳芳田 彭 丹

（中南大學湘雅二醫院，湖南 長沙 410011）

脊柱是腫瘤人體骨轉移較常見的部位，而脊柱轉移性腫瘤則屬一種當惡性腫瘤到達晚期并轉移、擴散至脊柱的惡性腫瘤疾病。脊柱轉移性腫瘤患者由于其平均生存期時間過短，而任何治療方法也已不能改變其轉歸，故治療此癥則多以控制患者疼痛、保留其神經功能的姑息性治療為主要手段。本文就針對脊柱轉移性腫瘤的外科治療策略做一簡要綜述。

脊柱；骨腫瘤；轉移；外科治療

眾所周知，任何形式的惡性腫瘤均能轉移到骨上，而脊柱則是腫瘤發生骨轉移最為常見的部位之一。在以往的轉移性腫瘤中，根據其轉移的發生概率，我們將腫瘤骨轉移分為“親骨性”及“厭骨性”兩種。在親骨性轉移中，以前列腺癌最為明顯，其轉移比例高達84%；其后是乳腺癌、甲狀腺癌、肺癌。而在厭骨性轉移中，隨著近來此類腫瘤患者發病率的不斷增多，發生轉移的概率也相應增加。由于此病癥的復雜及多樣性，一直是備受現今醫療界關注的重要課題之一，而在臨床治療此癥上則存在著眾多爭議，治療方式也多種多樣。隨著現今外科手術以及影像學檢查等技術水平的不斷提高，對于脊柱轉移性腫瘤的外科手術治療取得了明顯的進展。

1 外科手術治療的目的

據相關研究資料表明，脊柱轉移性腫瘤患者的平均生存時間多為6～15個月，而患者如果發生脊髓受壓及馬尾神經癥狀則生存時間更會縮短到3～5個月。故對于脊柱轉移性腫瘤患者在制定外科治療策略上，則需以提高患者生存質量為首要目的，多采用盡力控制患者的疼痛癥狀，改善及維持患者神經、脊髓功能、脊柱穩定性為主的治療手段[1]。

2 手術前評估

在應用手術治療脊柱轉移性腫患者上，正確判斷其手術適應癥則是成功治療的首要條件之一。據有關研究顯示，預期生存時間＞6個月以上且符合以下條件患者則可以考慮進行手術治療：患者脊柱畸形及不穩定、椎間盤、骨折片壓迫脊髓、馬尾及神經根；患者疼痛程度嚴重且經其它類治療無改善；患者放、化療不敏感，或經放、化療及激素治療后無效；患者具有一般手術耐受能力，未發生因原發腫瘤及化療引起的免疫功能損傷；另對于穿刺活檢查失敗或腫瘤轉移不能確診的患者也可給予進行手術探察，并可進行原發性腫瘤的控制治療[2,3]。在2001年由Tomita等提出了針對原發性腫瘤的惡性程度、內臟轉移及骨轉移灶三項指標而進行判定的術前評估指標，患者分值越高，則表示愈合越差。該評分系統不但能準確判斷其手術適應癥，甚至能給予制定患者手術方式帶來合理的依據。而Tomita等就通過采用此治療策略前瞻性治療61例脊柱轉移瘤患者，并取得了滿意的效果[4]。

3 手術治療的禁忌證

同樣在對于脊柱轉移性腫患者的手術治療上，對手術禁忌證的正確判定也很關鍵。首先對于身體情況較差的腫瘤轉移患者，就需要嚴格考慮其能否進行手術。此類患者應盡量以在支持治療的基礎上進行準確的手術風險評估，從而掌握患者的手術耐受能力。其次，對于預期生存時間＜3個月的患者，應針對患者病史、身體情況、實驗室及影像學檢查結果建立全面且擁有可操作性的評估系統。現今成功運用較多有荷蘭模型分析系統（The Dutch Model Scoring System）[5]。最后則是對于脊柱多處節段出現腫瘤轉移的患者，由于其手術創傷過大，難于固定，預后相對較差，手術前應作慎重評估。

4 手術方法的選擇

對于脊柱轉移性腫瘤患者手術治療的方法多種多樣，而我們則需要針對患者病情及癥狀的不同來制定以個性化為原則的綜合性手術方案。術前對患者腫瘤原發類型、腫瘤轉移情況以及患者身體功能情況等作詳細評估。對預期生存時間較短且身體情況較差者可使用侵襲性較小的手術方法，而對于預期生存時間較長且身體情況相對較好的患者則可以采取大面積的腫瘤病灶切除方法。

5 手術方式

現今治療脊柱轉移性腫瘤的手術方法較多，其主要包括以下幾種：

5.1 神經阻斷術

此術式是其主要通過對患者脊髓丘腦束以及脊髓束進行切斷，來起到止痛的效果。此方法可針對骶骨疼痛非常嚴重的患者進行，但相對運用率較少。

5.2 椎板切除術

此術式則以通過單純的椎板切除來達到脊髓減壓的目的。但是由于脊柱轉移性腫瘤的病灶多處于脊髓的前外及后外處，單純后側轉移的病灶甚少，故此種方式運用也較少。

5.3 全脊椎切除內固定術

此術式是針對累及脊椎體及附件的胸腰椎腫瘤而進行全脊椎切除。此術式也是公認最具療效的手術方式，能夠顯著減少脊柱腫瘤的復發高率。然而，前后聯合入路全脊椎切除以及穩定性重建則是最常用的手術方式，此方式具有手術時間過長、患者創傷大、出血量多等缺點，給治療帶來了一定的困難[6]。隨著現今外科脊柱技術的不斷成熟，胸腰椎一期后路全脊椎切除術也逐步完善，據陳龍等報道，此類手術時間已控制在6～10h內，患者出血量為600～1800mL，且所有患者術后VAS評分顯著改善，隨訪2年以上無局部腫瘤復發[7]。

5.4 射頻消融及微創技術

射頻消融（ radio frequency ablation，RFA）是近年來一種全新利用射頻波直接穿刺到腫瘤病灶，通過激發組織細胞進行等離子震蕩而產生高熱作用的技術。此術式能夠使高溫直接作用于病灶，使腫瘤組織發生脫水、干燥從而引發凝固性壞死，有效起到殺滅腫瘤組織的作用。但由于此方法具有只能對局部腫瘤細胞進行治療且無法根治腫瘤等特點，也只能算是一種姑息性的治療方法[8]。而微創技術則是利用微創外科手術的方法作用于腫瘤病灶的全新方法。其中以球囊擴張椎體成形術為典型術式。其既應用骨水泥對椎體進行了加固，又通過其形態產生轉變時發出的高溫對腫瘤組織起到了殺滅效果。

綜上所述，脊柱轉移性腫瘤屬一種復雜且惡性的腫瘤性疾病。在外科手術治療上，我們應根據患者疾病的癥狀、身體情況等作出準確的術前評估，制定以個體化為原則的綜合治療策略，選擇最合理的手術方式，以取得最明顯的治療效果，延長患者的生存時間，提高其生命質量。

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[4]Tomita K,Kawahara N,Kobayashi T,et al.Surgical strategy for spinal metastases[J].Spine,2002,27(10):298-306.

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[6]Hu Y,Xia Q,Ji J,et al.On e-stage combined posterior and anteriorapp roaches for excising thoracolumbar and lumbar tumors : surgical and on cologicaloutcomes[J].Spine,2010,35(5) : 590-595.

[7]陳農,李熙雷,董健,等.一期后路全脊髓切除治療胸腰椎惡性腫瘤[J].中國脊柱脊髓雜志,2010,20(8): 624-628.

[8]Sheehan JP,Shaf frey CI,Schlesinger D,et al.Rad iosurgeryin the treatment of spinal metastases : tumorcontro,lsurviva,land quality of life after helical tomotherapy[J].Neuro Surgery,2009,65(6) : 1052-1061.

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