腰椎管狹窄癥的治療進展

鐘偉建

（江西省南康市第一人民醫院骨科，江西 南康 341400）

腰椎管狹窄癥的治療進展

鐘偉建

（江西省南康市第一人民醫院骨科，江西 南康 341400）

腰椎管狹窄癥是老年人腰腿痛常見原因之一，嚴重影響其晚年生活。因此充分認識腰椎管狹窄癥，正確診斷，合理治療對提高治愈率，改善老年人晚年生活質量具有重大意義。本文就腰椎管狹窄癥的定義與分類、診斷及治療等方面對其近年來的研究進展進行綜述。

腰椎管狹窄癥；治療；綜述

腰椎管狹窄癥是脊柱退行性疾病中的常見病，隨著人口老齡化的加劇，該病發病率明顯增加。它是老年人腰腿痛常見原因之一，因此愈來愈引起人們的關注。本文就近年來國內外對該病分類、診斷及治療等方面的進展綜述如下。

1 定義與分類

腰椎管狹窄癥指的是因腰椎中央管、神經根管、側隱窩或者是椎間孔因退行性變，使骨性、纖維結構的形態與容積異常，單一或多平面中一處或多處管腔內徑狹窄，引起馬尾、神經根以及血管受壓，而出現相應的神經功能障礙[1]。

椎管狹窄按解剖類型可分為中央型狹窄、側方狹窄和神經根管狹窄。中央型椎管狹窄是指椎管前方的椎間盤突出或黃韌帶肥厚、上位椎體下關節突增生所致；側方型狹窄是指由于關節突的增生或黃韌帶肥厚所致硬膜囊外緣和椎弓根內緣之間的區域的狹窄；神經根管型狹窄是指有神經根管本身狹窄引起，常是由退變破碎而突出的椎間盤、先天性椎弓根變短或峽部不連等因素引起[2]。

2 診 斷

腰椎管狹窄癥最典型的臨床癥狀是神經源性跛行，患者在站立時有腰部、臀部、下肢的燒灼感或疼痛，常常還伴有麻木、感覺異常或者感覺減退。神經源性跛行易和血管源性跛行相混淆，但二者也有較多不同之處，診斷時要加以辨別。神經源性跛行在長時間站立、活動或腰過伸時癥狀加重，坐、臥或腰屈曲時減輕，而血管性跛行則不受影響。血管性跛行在騎自行車（腰椎維持屈曲位）時可誘發疼痛，而神經性跛行不受影響，且血管性跛行患者還有脈搏減弱或無脈，以及有典型患肢皮膚顏色改變的癥狀[3]。

一般而言，典型的神經源性跛行就可作出診斷，但不是所有患者都會有這些癥狀。部分患者會有單側或雙側的根性癥狀而不是跛行，此時診斷需依靠患者的主訴及結合影像學椎管狹窄的證據，比如MRI、CT造影等。

3 非手術治療

臨床上應用廣泛的非手術治療包括藥物治療、家庭鍛煉療法、運動改變以及椎管內注射。非甾體抗炎藥物是退變性脊柱疾病常用的藥物，但缺乏數據表明它們對椎管狹窄有長期治療作用，用藥必須注意一些不良反應：引起胃、十二指腸潰瘍以及影響肝腎功能。運動改變通常包含一些避免下腰椎受力的運動，尤其是那些伸展脊柱的運動會加重癥狀，如在腰椎呈屈曲位下騎運動自行車、跑漫步機等，使脊柱處于一種輕微屈曲狀態，這些鍛煉的需氧條件和程度的加強可使患者身體狀況惡化，不利于接受手術治療。

硬膜外類固醇注射可能會緩解腰椎管狹窄引起的下肢根性癥狀，但是仍然廣受爭議，Cuckler及其同事在一個隨機對照試驗中發現，硬膜外注射甲強龍和麻醉藥與鹽水和麻醉藥之間沒有顯著性差異。Hoogmartens和Morelle在一項對49例腰椎管狹窄患者進行硬膜外類固醇注射治療的回顧性分析中指出，僅32%的患者在2年后可忍受疼痛。Riew及同事在一個雙盲前瞻性隨機試驗中發現，71%的患者可以不需手術，而在單獨注射布比卡因的患者中只有33%，總的來說，大多醫師都接受硬膜外類固醇注射僅用于癥狀急性加重期，但是很少有數據支持多次注射后的遠期效果[4]。

4 手術治療

手術指征：經保守治療無效且癥狀加劇致患者生活嚴重量降低時需考慮手術治療，與此同時患者的影像學診斷結果和體檢應相互吻合，單只有影像學改變，無體征時，不能作為手術適應證。我們必須強調：手術無法使已退變的椎間盤和增生的小關節恢復正常，也無法停止脊椎繼續退變，手術的目的只是減輕癥狀而不是治愈。

腰椎管狹窄減壓術式基本上分為廣泛椎板切除減壓和有限減壓兩類。

廣泛椎板切除減壓：切除棘突、棘上韌帶、棘間韌帶，進入中線區，然后用咬骨鉗和磨鉆打薄椎板，槍鉗咬除椎板和黃韌帶，黃韌帶起自上椎板下緣，終于下椎板上緣，減壓直至側凹，即椎弓根內側緣，然后切除部分關節突，最后用小槍鉗對神經根管內的神經根減壓。

因廣泛椎板破壞了腰椎后部結構，破壞了脊柱的穩定性，常并發腰椎不穩，且由于減壓后軟組織瘢痕攣縮，易導致椎管，臨床復發，致使大部分醫師在手術治療腰椎管狹窄時傾向于用有限減壓。

有限減壓方法：有限減壓主要是依據腰椎椎管狹窄的解剖分型、對不同引起椎管狹窄的病因采取清除病因有選擇的減壓，而不是選用全椎板、大范圍的方式減壓，以盡量小的手術創傷，達到最大的減壓效果，使腰椎破壞程度達到最小，從而減少術后脊柱不穩定的概率。

有限減壓的主要手術方式有單側或雙側椎板間開窗、開窗潛行、半椎板切除、橋式開窗等[5]，上述多種術式沒有破壞脊柱的后部結構，手術創傷及脊椎不穩并發癥少，但常會出現減壓不徹底、癥狀緩解少，于是一些學者又設計了多種椎管成型術，即不需破壞脊柱穩定，又可以充分減壓。Adachi等[6]選擇椎板切除與回植成型椎管擴大術來治療腰椎管狹窄癥，效果不錯。此外，郭立新等[7]對48例患腰椎管狹窄癥的患者分組，分別選用椎板切除術、椎板開窗術以及棘突截骨椎管成形術，并在術后按Oswestry標準評分與通過影像學觀察評估，經隨訪結果分析，在術后4年進行評估，發現椎管成形術和椎板開窗術效果明顯好于椎板切除術，而后者發生腰椎不穩定、交界處再狹窄的機率較大。

植骨融合問題：脊柱融合在這幾種情況下是有指征的：減壓之前即存在脊柱不穩、減壓會加重脊柱不穩、減壓會引起術后的不穩。棘突間裝置最近被認為是椎板切除減壓的替代手段。這些裝置被設計來阻止脊柱小關節突水平過度后伸，以防止后伸時椎管狹窄的加重[2]。

5 結 語

腰椎管狹窄癥是老年人常見退變性疾病。腰痛和下肢痛、麻木、感覺減退給這些患者造成了很大不便，行走能力的限制使得他們尋求有效的治療方法。大部分患者經保守治療可獲得不錯的效果，而對于少部分保守治療無效的患者可采取手術治療。但由于腰椎管狹窄癥病因、病情不一，所以臨床上應根據患者的具體病癥、體征及影像學特征綜合考慮，選擇合適的手術方式。手術減壓治療時需要注意的是，正確處理好減壓與脊椎穩定二者間的關系，充分考慮是否需要植骨融合及脊椎內固定。因此，只有選擇合適的治療方法才可以有效提高腰椎管狹窄癥的治療效果，改善患者的生活質量。

[1]Spivak JM.Degenerative lumbar spinal stenosis[J].J Bone Joint Surg,1998,80A(7):1053-1066.

[2]Mladen D,Steven DG,Leah YC,et al.Contemporary Management of Symptomatic Lumbar Spinal Stenosis [J].Orthopedic Clinics of North Am,2012,41(2):183-191.

[3]McCulloch JA.Posterolateral uninstrumented lumbar fusion:A soft tissue envelope technique[J].Spine,1997,22(1):397-422.

[4]Garfin ST,Herkowttz HN,Mirkovic S.Spinal stenosis[J].J Bone Jo int Surg(Am),1999,81(4):572-586.

[5]McCulloch JA.Microdecompression and uninstrumented single level fusion for spinal canal stenosis with degenerative spondylolisthesis[J].Spine,1998,23(20):2243-2252.

[6]Kalbarczyk A,Lukes A,Seiler RW.Surgical treatment of lumbar spinal stenosis in the elderly[J].Acta Neurochir,1998,140(7): 637-641.

[7]郭立新,黃迅悟,馬遠征,等.單純性腰椎管狹窄癥手術方法比較[J].中國骨傷,2002,15(8):459-461.

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：1671-8194（2013）02-0055-02