膝關節后外側失穩導致前交叉韌帶重建失敗原因中的組織學因素

尹懷林

（四川成都市新津縣紅十字醫院，四川 成都 611432）

膝關節后外側失穩導致前交叉韌帶重建失敗原因中的組織學因素

尹懷林

（四川成都市新津縣紅十字醫院，四川 成都 611432）

目的 研究分析膝關節后外側失穩導致前交叉韌帶重建術失敗的原因，重點探究其中的組織學原因。方法 選取 2011 年 6 月至2012 年 7 月我院收治的 28 例膝關節后外側角伴前交叉韌帶損傷的患者，進行前交叉韌帶重建術，術后關節仍失穩，予關節鏡下再次重建，術中取交叉韌帶移植體觀察，術后隨訪 1 年，行內翻應力試驗、Cooper試驗評價膝關節穩定性，用 Lysholm 評分以及 IKDC 評分評價膝關節功能。結果 28 例患者重建失敗后的前交叉韌帶的移植物里的膠原細胞少，組織水腫，血管稀少；重建成功后的移植體膠原細胞多，血管較豐富。內翻應力試驗顯示 28 例患者屈膝 0°以及 30°時與健側相比均未見顯著差異；Cooper試驗顯示屈膝 30°有 4 例患者外旋稍不穩。而屈膝 90°與健側膝關節相比未見明顯失穩。患側膝關節術后可屈曲 80° ～125°，平均可屈膝 105°；可伸膝 0° ～4°，平均伸膝 3°。術后 Lysholm 評分為 50～95 分，平均為 85.2 分；術后 IKDC 評分為 40～91 分，平均 82 分。結論 合并后外側失穩的膝關節前交叉韌帶重建術失敗的主要組織學原因是忽視對膝關節的其他組織結構的外傷，尤其要注意對后外側角的重建，是前交叉韌帶重建成功的關鍵組織學因素。

膝關節重建術；前交叉韌帶；后外側角

骨外科每年有超過15萬患者進行前交叉韌帶重建術，這個手術已經成為骨外科十分成熟的技術。但是目前臨床上有些膝關節前交叉韌帶的重建術術后效果仍不是十分令人滿意，膝關節仍有輕微的失衡以及失穩。因為患者在損傷膝關節的時候不僅往往不是單純的前交叉韌帶損傷，同時也伴隨著其他組織結構的副損傷，其中后外側角對膝關節的平衡以及穩定性起著極大的影響作用。隨著臨床上對膝關節后外側結構認識的深入，以及對后外側角的力學、解剖學結構的深入認識，對外側角修復重建的研究也日漸增多。本人旨在分析我院自2011年6月至2012年7月收治的28例膝關節后外側角伴前交叉韌帶損傷的患者進行研究，分析膝關節后外側失穩導致前交叉韌帶重建術失敗的原因，重點探究其中的組織學原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年6月至2012年7月我院收治的28例膝關節后外側角伴前交叉韌帶損傷的患者，行前交叉韌帶重建術后關節仍失穩。其中男18例，女10例；年齡為27～60歲，平均年齡為38歲。28例患者兩次手術之間相距6～10個月，平均8個月。28例患者的膝關節活動度為80°～100°，平均活動度為98°。28例患者的患側膝關節屈膝0°時內翻應力試驗時的外側成角比健側膝關節的活動度多15°。在屈膝30°以及90°時進行外旋試驗比健側的外旋度多超過15°，充分表明膝關節的前交叉韌帶重建失敗，后外側角嚴重不穩。

1.2 方法

28例患者經過完善術前檢查后，均先進行關節鏡檢查，顯示前交叉韌帶松弛，膝關節失穩，取前交叉韌帶的移植體少許進行病理檢查，決定行二次膝關節重建術。關節鏡下常規清理關節腔。28例患者的后外側角重建采用解剖重建，切開股二頭肌的長頭腱后方，尋找腓總神經并游離保護，使用交叉韌帶重建定位器定位后自腓骨小頭向后打入克氏針，后顯露脛骨上段后外側部以及腓骨小頭后內側部，將定位器置于腘肌腱溝中相當于腘肌腱結合點處，從Gerdy’s結節內外5mm處各打1顆克氏針，定位在腘肌腱以及腓側副韌帶的股骨附著處的中點向股骨內側髁側鉆孔，擰入松質骨螺釘待用，將同種異體肌腱取出，在患膝屈膝60°并外旋20°的位置下自脛骨前方骨孔穿入，向下穿入腓骨小頭后緣骨孔，用可吸收螺釘擰入脛骨前方骨孔固定，后擰緊松質骨螺釘[1]。術后用外固定將患肢固定在伸膝位2周，2周后改可用鉸鏈樣外固定支架固定并進行一定的功能鍛煉，支架外固定至少6周，以防患膝受到外翻外旋的應力損傷。術后隨訪1年，1年后對28例患者進行內翻應力試驗、Cooper試驗評價膝關節穩定性，用Lysholm評分以及IKDC評分評價膝關節功能。

2 結 果

28例患者重建失敗后的前交叉韌帶的移植物里的膠原細胞少，組織水腫，血管稀少；重建成功后的移植體膠原細胞多，血管較豐富。內翻應力試驗顯示28例患者屈膝0°以及30°時與健側相比均未見顯著差異；Cooper試驗顯示屈膝30°有4例患者外旋稍不穩。而屈膝90°與健側膝關節相比未見明顯失穩。患側膝關節術后可屈曲80°～125°，平均可屈膝105°；可伸膝0°～4°，平均伸膝3°。術后Lysholm評分為50～95分，平均為85.2分；術后IKDC評分為40～91分，平均82分。

3 討 論

目前前交叉韌帶重建術是較成熟的外科術式，但是后外側重建修復仍處于臨床觀察期，因為早期的腱固定術限制了膝關節的外旋內翻，目前臨床推薦解剖重建[2]。盡管膝關節后外側的結構復雜，但可對其解剖概念進行簡化，腓側副韌帶可防止發生膝內翻，腘肌腱以及腘腓韌帶是膝關節后外側旋轉平穩的保證，因而解剖重建后外側角關鍵是恢復這三者的解剖關系以及功能。我們的二次重建術中把握好了這三者的關系，故手術順利完成。

前交叉韌帶重建失敗有很多因素可以影響，有作者研究認為后外側角損傷未引起重視是其中一個重要組織學因素[3]。因為在后外側不穩時進行前交叉韌帶重建術使移植體負擔較大的異常載荷，致使重建術失敗。同時在重建前交叉韌帶時如果膝關節后外側的穩定性仍未恢復，則會產生異常的外旋應力，使移植體形態改變，最終導致重建失敗。

本文研究發現在后外側不穩時重建的前交叉韌帶，移植體均有松弛，膠原細胞少，血管少，故移植物與關節融為一體，而在修復后外側角后，移植體穩固，膠原細胞增多，血管形成多。故前交叉韌帶重建是否能成功關鍵取決于相關結構的穩定，特別是后外側結構。忽視對膝關節后外側損傷的修復易引起前交叉韌帶重建術的失敗。

[1]陳崢嶸.關節鏡外科學[M].2版.上海:復幾大學出版社,2001:311-313.

[2]趙金忠.急性膝關節后外側韌帶結構損傷的治療[J].中華創傷骨科雜志,2004,6(1):62-65.

[3]Oliveira MG,Severino NR,Kawano CT.Reconstruction of chronic lesions in the posterolateral corner of the knee with autologous biceps femoralis and fascia lata grafts[J].Clinics (Sao Paulo),2012, 67(6):597-602.

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