血友病患者行肛瘺切除術后急性期的護理

鐘傳篪 陳 霞

（重慶市中醫院，重慶 400021）

血友病患者如果沒有做好充分的預防出血措施，在沒有具備手術指征的情況下，盲目手術，會出現血性休克，傷口經久不愈合，貧血、感染等嚴重后果。本院肛腸科對1例血友病肛瘺患者實施了肛瘺切除術治療，筆者參與了患者術后急性期的護理，效果滿意。現報告如下。

1 病例介紹

患者，男性，40歲，因肛旁腫痛溢膿1年半，于2012年10月10日以肛瘺收入肛腸科。2011年4月患者曾行肛周膿腫切開引流術，2011年在西南醫院確診為血友病（Ⅷ因子缺乏），并住院治療，給予了輸血和輸冷沉淀，病情穩定后出院休養，以后定期復查。入院體檢：意識清楚，發育正常，面色蒼白，全身皮膚黏膜無黃染，肝脾肋下未觸及，心肺檢查正常。肛旁硬結腫痛，有膿血樣分泌物溢出，肛門墜脹。實驗室檢查：凝血像、血常 規 ：PT：15.4 s，PT％ ：71.6％ ，PT-R：1.18，INR：1.23，APTT：52 s，FIB：2.19 g/L，TT：14.4 s，PLT81×109/L。鑒于患者伴有血友病史，為了防止術中、術后出血不止，保證患者的手術安全，術前進行討論，建立各種搶救應急預案，完善各項輔助檢查，并要求手術在1 h內完成。2012年10月12日患者在局部麻醉下行肛瘺切除術，手術順利，術中出血量少（約5 mL），術畢安全返回病房，給予心電監護24 h。術后患者因起床活動、排便、換藥、床上翻身等因素，曾出現反復多次少量出血。經過縫扎、壓迫、電凝，輸注新鮮血漿等措施，出血停止，傷口生長良好。1個月后康復出院。

2 急性期護理

2.1 制定搶救預案 針對患者病情，科室成立專門護理小組，由高年資、經驗豐富的護士擔當組長，制定患者大出血時的應急搶救預案，保證各種搶救儀器設備及藥品完好備用。

2.2 生命體征及傷口觀察 術后24 h給予心電監護，嚴密觀察生命體征和血氧飽和度，每30分鐘記錄1次，待血壓和脈搏穩定后，改為每2小時記錄1次。密切觀察傷口情況，傷口敷料有無滲血、滲液，評估出血量，傷口局部有無疼痛、腫脹。發現異常及時通知醫生并協助處理。

2.3 動態監測凝血像、血常規變化 血友病患者因凝血因子缺乏導致凝血功能異常，出血不易自止。反復多次出血，可導致血常規異常。因此，在術后急性期內，定時抽血監測APTT、凝血時間和血常規變化（在輸注新鮮血漿前后應分別監測凝血時間、APTT、血常規），作為調節新鮮血漿輸注劑量、ppsb及間隔時間的依據。在輸注同型新鮮血漿時，盡量選用大靜脈，以患者可以耐受的最快速度輸入。輸注時嚴格無菌操作，嚴密觀察有無發熱、過敏等輸血反應，掌握輸血時間，及時更換輸血袋，以保證輸血能準確及時完成。該患者在輸注新鮮血漿時，未發生上述反應。

2.4 心理護理 護士根據患者情況做好針對性的心理護理，和患者面對面進行交流，解答各種疑問，讓患者了解手術的可行性。告知患者輸注新鮮血漿可以幫助其度過手術后急性期的危險。讓患者學會自我放松，轉移其注意力，緩解其緊張、恐懼的心理，樹立戰勝疾病的信心，主動配合治療和護理。同時與家屬進行有效溝通，穩定家屬的情緒，予以配合。及時更換污染床單，減少對患者的精神刺激。

2.5 出血的預防 （1）休息：為了避免患者術后急性期反復出血的發生，要求患者絕對臥床休息，床上小便。（2）飲食調護：嚴格控制進食量，以流質或半流質、清淡、營養的飲食為主。慎食魚、生姜、大蒜、西紅柿等對凝血功能有影響的食物。避免生、冷、硬食物的刺激，防止胃出血的發生。（3）換藥護理：控制大便次數，每3～4日1次，減少換藥次數，減少對傷口的刺激。換藥前用冷蒸餾水輕沖傷口，換藥時動作輕柔，防止出血發生。大便前1日晚口服軟化大便的藥物（復方聚乙二醇4000散），少灌腸（必要時采用專用灌腸輸液器）（4）患者衣著宜寬松，協助患者翻身，動作宜慢、輕柔，保持床單的清潔、平整，防止摩擦傷口引起出血。

2.6 用藥的護理 患者是先天性血友病患者，體內缺乏Ⅷ凝血因子。故術后邁之靈、地奧司明、獨一味膠囊等活血、涼血等藥物不宜使用。患者傷口疼痛時，盡量避免肌肉注射，可考慮使用口服止痛藥或安置鎮痛泵，也可以冷敷傷口止痛。留置靜脈留置針期間，封管時禁用肝素封管，以免加重出血，改用生理鹽水正壓封管［1］。如果患者繼發感染發熱時，禁用酒精擦浴，避免加重出血。

2.7 預防感染的護理 （1）監測生命體征：血友病患者因凝血因子缺乏，抵抗力低下，極易發生感染。在術后急性期間，監測生命體征，每日3次并記錄。（2）嚴格無菌操作：在實施每一項操作時，嚴格遵守無菌操作規程，動作應輕、柔、快、穩、準，保證各種穿刺一針見血，避免醫源性損傷。為患者留置靜脈留置針時，避免反復、多次穿刺造成出血、感染。（3）嚴密觀察傷口分泌物的引流情況，保持傷口清潔、干燥，及時更換污染敷料。2.8 并發癥的觀察 患者因體內缺乏Ⅷ凝血因子，凝血功能差，在術后急性期內，嚴密觀察有無鼻出血、關節腔出血、腹腔出血等并發癥發生。發現出血癥狀，立即通知醫生并協助處理。

3 討論

血友病是一種終身性疾病，多幼年發病，病史較長，影響正常的生活和工作［2］。且患者本身的抗感染能力和組織修復能力比正常人差，術后傷口愈合的時間比正常人約長50％~100％，甚至更久。因此，在為血友病患者手術時，應嚴格掌握手術指征，選擇合適的手術時機，術后應嚴密觀察傷口敷料情況，加強巡視，及時發現并發癥并給予處理；關注患者的心理變化，做好健康指導；同時，科室應建立特殊疾病手術后的護理應急預案，掌握處理原則及方法，遇有緊急情況時能及時投入搶救，爭取搶救時機，才能更好的提高患者的生存質量。

［1］金花.1例血友病病人圍手術期護理體會［J］.吉林醫學，2009，10（30）：27.

［2］寇振芳.肢體骨折合并血友病患者的觀察及護理［J］.中國誤診學雜志，2005，5（10）：1958-1959.