顧慶華教授從健脾祛滯法論治潰瘍性結腸炎經驗

● 王趙云 顧慶華

顧慶華教授師從全國名老中醫(yī)、孟河傳人邵榮世先生，其精于內科尤善脾胃，對于潰瘍性結腸炎的診療有獨到的見解，根據不同時期的病機特點及內鏡下表現，提出辨證論治與專病專方相結合、口服內治與灌腸外治相結合的診療方案，并取得了較為理想的臨床療效。本人有幸跟師學習，親臨教誨，現僅就學習體會總結如下，以饗同道。

1 脾虛夾滯是基本病機

脾虛夾滯［1］為本病發(fā)生的基本病機，而此證以脾虛為本，李東垣提出:“內傷脾胃，百病由生”及“脾胃一傷，五亂互作”。更加突出了脾胃在臟腑發(fā)生病變中的重要地位，且脾胃居中焦，主納谷、腐熟、轉輸運化之職，更具升清降濁之能。若稟賦不足，或感受毒邪，或飲食失調，或勞倦久病皆可致脾胃虧虛，脾失健運，水谷精微不歸正化，釀生水濕，下注于腸，乃致泄痢。《諸病源候論》曰:“由脾虛大腸虛弱，風邪乘之，則泄痢虛損不復，遂連滯涉引歲月，則為久痢也?！薄蹲C治匯補·痢疾門》亦云:“飲食過多，脾胃不運，生冷失調，濕熱乃生，痢下色黃，或如魚腦。”均認為脾胃腸腑虛弱是“下痢”之內因。《景岳全書·痢疾》曰:“后人見痢如膿垢者，皆謂之積，不知此非粗粕屬，而實附著于臟之脂膏，皆精血之屬也”，“今之凡患瀉痢者，正以五內受傷，脂膏不固，故剝而下?！弊阋姙a痢皆本于脾，脾虛乃發(fā)病之根本。

前言脾虛為本，故以邪滯為標，根據病因不同，“滯”包含食積、氣滯、濕邪、血瘀，而濕邪根據寒熱性質，又可分為寒濕和濕熱，如《素問·太陰陽明論》云:“飲食不節(jié)，起居不時者，陰受之……陰受之則入五臟……入五臟則腹?jié)M閉塞，下為飧泄，久為腸澼。”脾為倉廩之官，胃為水谷之海，若飲食過量，宿食內停，或過食肥甘，呆胃滯脾，則成食積，食積則氣機不暢，而有氣滯，日久水谷精微化為水濕，水濕內蘊;或嗜酒傷中，郁而釀生濕熱。《原病式》指出“諸瀉痢皆屬于濕，濕熱甚于腸胃之內，而腸胃怫郁，以致氣液不得宣通而成。”而諸邪郁久必致血循不暢，誠如《醫(yī)林改錯》云:“瀉肚日久，后方不效，是瘀血過多。”又云:“久病必有瘀”，瘀熱互結，熱傷血絡，化肉為腐，膿血溢出脈絡，大腸傳導失司，相混而下，故可見膿血便，及內鏡下腸粘膜糜爛、淺潰瘍、息肉樣增生等特征。

2 健脾祛滯為治療大法

本病病性主要為本虛標實，活動期以邪實為主，緩解期以為本虛為要，故治療原則為健脾祛滯。

2.1 健脾 本病是以脾虛為本，內經云:“虛則補之”，但若以參芪等藥補之，往往導致腸腑壅塞不通，而表現為腹部脹滿不適。兒科學大家江育仁老先生曾提出“脾健不在補貴在運”［2］的寶貴思想，有鑒于此，導師在治療潰瘍性結腸炎時很注重恢復脾的運化功能，常喜用炒白術配伍煨木香，補中有通，既有益氣健脾助運之功，又有防腸腑壅塞之效［3］。在緩解期導師常喜用香砂六君子湯加減來健脾助運，同時不忘兼顧肝腎。脾虛則肝侮，肝侮太過可加重泄瀉癥狀，治療時當抑木扶土，可于方中加用祛風勝濕和酸甘柔肝之藥，如白芍、防風等藥。中焦脾土得陽方運，導師喜用菟絲子、補骨脂來補腎陽暖中焦，此二藥而又無桂附溫燥之慮。與仙鶴草、骨碎補同用為導師治療低白細胞血癥的常用藥對，對于因服用水楊酸制劑而致白細胞低下者于主方中加用之可獲療效。

2.2 祛滯 “六腑以通為用”，邪滯內蘊，腑氣不通，傳化失司，治以通因通用。若腸道氣滯、食積、血瘀、濕邪等邪滯祛除，腑氣自通，濁氣得降，則邪濁無以為滯。故以制香附配檳榔通腑導滯，山楂配建曲消食化滯，四者相合為導師祛滯的常用藥對。檳榔苦辛溫，破滯行氣之效佳，此藥多則破氣，故臨床運用時，若便秘、腹脹明顯者用10g，腹脹不顯、大便溏爛者用5g，香附配檳榔，通腑治從調氣，誠如劉河間云:“調氣則后重自除”，若腹脹明顯可配伍佛手、厚樸、枳殼等藥。山楂能消食化滯，活血散瘀，與莪術相配，化痰通絡散結，消除腸道充血水腫、炎性增生等。黃連配伍炮姜，為寒熱并用以祛濕。黃連苦寒，清熱燥濕，炮姜辛溫，燥化寒濕。用于熱證，黃連可制約炮姜溫燥之性，而取其溫中止痛，溫經攝血作用;用于寒證，炮姜可制約黃連苦寒之性，而取其燥濕之功;寒熱屬性不是非常明顯時，二者比例為1∶2，即黃連 3g，炮姜6g;若濕熱重，舌苔黃膩，肛門灼熱，大便膿液粘稠者，可配馬齒莧、鳳尾草等清熱解毒利濕，浙貝母、冬瓜仁、佩蘭等清化痰熱;若患者寒濕明顯，舌苔白膩或水滑，大便色淡質清，則加重炮姜用量，可用至10g，并可加用吳茱萸、小茴香、蓽茇等溫中祛寒，蒼術、厚樸、草豆蔻等溫中化濕。

2.3 灌腸法 導師根據內鏡下潰瘍性結腸炎結節(jié)增生糜爛等特征，恐口服藥物難以速效，提出局部保留灌腸法，直達病所，發(fā)揮療效，對于潰瘍性結腸炎有很好的療效，常用方為:生黃芪、地榆、槐花、煅花蕊石、仙鶴草等濃煎，若糜爛較甚或膿血便較多者加錫類散。方中生黃芪托毒斂瘡，《本經逢原》云其:“入脾而托已潰癰瘍”。《本草求真》載:“地榆既能清降，又能收斂，則清不慮其過泄，澀不慮其滯。”煅花蕊石、仙鶴草二者止血祛瘀，護膜生肌。諸藥相合共湊清腸化濕，護膜生肌之效。

綜上所述，潰瘍性結腸炎活動期當以祛滯為主，兼以健脾;緩解期以健脾為主，兼以祛滯，隨癥加減用藥，同時配合保留灌腸。

3 典型病例

楊某，男，51歲，2012年7月12首次就診。患者于2012年1月12日查腸鏡示:距肛門12～38cm處黏膜粗糙、糜爛，可見大小不等潰瘍，表面附有膿苔，觸之易出血，平時口服柳氮磺砒啶，癥狀控制不理想，且查血常規(guī)白細胞低下。就診時患者左下腹冷痛，大便日行4～5次，質爛，夾有粘液膿血，肛門下墜，乏力，舌質偏淡，苔薄膩而滑，脈細弦，查血常規(guī)示 WBC2.3×109/L。辨證為脾虛夾滯，邪滯壅盛，以寒濕為主。治以溫中祛滯，佐以健脾。處方:炒蒼白術10g(各)，煨木香10g，炮姜10g，吳茱萸 3g，佛手 6g，炒山楂15g，建曲 10g，制香附 10g，檳榔5g，莪術 10g，浙貝母 10g，仙鶴草30g，煅花蕊石 15g，菟絲子 10g，補骨脂10g，骨碎補10g，水煎服，日1劑。1周后患者復診，大便日行2～3次，粘液膿血較前減少，舌質仍偏淡，滑苔較前好轉。邪滯漸去，治法從前，上方加減治療1月，患者復診，大便日行1～2次，質爛，無粘液膿血，左下腹部仍時覺隱痛，肛門下墜感不顯，舌淡紅，苔薄黃，脈細弦，復查血常規(guī)示 WBC3.7×109/L。邪滯去而未盡，且有化熱之趨，治以健脾祛滯并重，兼以清化，處方:炒白術10g，煨木香10g，黃連3g，炮姜10g，佛手 6g，制香附 10g，檳榔 5g，山楂 15g，建曲 10g，莪術 10g，仙鶴草30g，煅花蕊石15g，骨碎補10g，澤瀉15g，炒薏苡仁30g，扁豆10g，蒲公英20g。此方加減治療半月，患者大便日行1次，基本成形，無粘液膿血，腹痛不顯，舌淡紅苔薄白，脈細弦。邪滯已去，治以健脾助運為主，處方:炒黨參 10g，炒白術10g，茯苓15g，甘草 3g，法半夏 10g，陳皮 6g，煨木香 10g，砂仁 3g(后下)，炒薏苡仁 30g，扁豆 10g，制香附10g，檳榔 5g，仙鶴草 30g。此方加減治療兩月，患者大便日行1次，質可，無腹痛，復查腸鏡示:慢性結腸炎，血常規(guī)示:WBC4.6×109/L。予以院內制劑健脾化滯丸［4］鞏固療效，續(xù)服3月停藥，隨訪至今，未再發(fā)作。

［1］黃 棟.顧慶華教授治療潰瘍性結腸炎經驗介紹［J］.四川中醫(yī)，2012，30(4):5 －6.

［2］江育仁.脾健不在補貴在運［J］.中醫(yī)雜志，1983，24(1):4

［3］巫蘇曉.顧慶華教授應用對藥治療潰瘍性結腸炎經驗舉隅［J］.中國中醫(yī)急癥，2013，22(2):250－251.

［4］顧慶華.健脾化滯丸治療潰瘍性結腸炎48例［J］.實用中醫(yī)內科雜志，2008，22(1):8.