何世東教授運用托里消毒法治療人工性脂膜炎驗案一則

● 彭劍虹 鄧 麗娥 指 導:何世東

何世東教授，為全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目專家，第三批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。其從事內科臨床、科研、教學工作40余年，在臨床中苦學經典，博采眾長，處方精細而靈活。筆者有幸跟診其治療1例人工性脂膜炎患者，臨床效果滿意，現報道如下:

1 案例

陳某某，女，37歲。病歷號:182275。2012年6月5日初診。主訴:雙側臀部皮膚硬結紅腫痛半年。病史:患者10年前因先兆流產，曾行雙側臀部注射黃體酮治療50余天，局部注射部位遺留皮下硬結約核桃大小。半年前反復出現臀部硬結處發熱、紅腫、疼痛，硬結逐漸擴大。多方就診于外院皮膚科、外科、風濕免疫科等，行血常規、自身抗體等檢測均正常。炎癥指標:CRP1.93mg/dL，血沉:33mm/h。彩超:雙側臀部外上像限皮下脂肪層可探及多個低回聲區，較大約右49×13mm，左39×17mm，部分形態不規則，部分呈類圓形，邊界清晰，CDFI示其內未見明顯血液信號。提示:雙側臀部皮下組織多發性異常回聲，考慮肉芽腫性炎性改變。2012年6月26日行病理檢查，鏡下:皮下脂肪組織見較多炎癥細胞浸潤，并見纖維包裹的壞死脂肪小結節形成，結合病史，病變可考慮為長期注射引起的脂膜炎。患者于病理檢查術后出現傷口不愈合，傷口細菌培養陰性，經長期大量應用抗生素治療，效果不理想。因病理提示脂膜炎，患者就診于風濕科，應用強的松后病情可好轉，但停藥后癥狀再發。刻下癥見:雙側臀部硬結紅腫，約80×70mm，觸痛，拒按，局部發熱。睡眠、二便正常。舌紅，苔薄白，脈沉細弦數。辨證為內癰，因氣血虧虛、痰熱濕瘀蘊久、內陷化腐所致。治以益氣養血、清熱解毒、散結排膿為法。予托里消毒散加減:北芪15g，皂角刺10g，浙貝母12g，炒山甲5g，當歸15g，公英15g，銀花20g，薏苡仁30g，陳皮 6g，赤芍 15g，花粉12g，乳香5g，夏枯草20g。

2012年9月3日二診:患者間斷服用上方，期間未經其它方法治療。覺臀部硬腫略消，仍有局部皮膚暗紅、發熱。查體示:臀部硬腫大致同前，舌脈如前。為內癰形成已久，宜加強活血化瘀之力，前方去山甲、夏枯草、公英，加丹參15g，沒藥10g。

2012年9月12日三診:服前方7劑，癥狀同前，納眠可，舌紅，苔薄白，脈細弦。繼加強補托之力，北芪加量為25g，并加川芎15g以加強活血之力。

2012年9月28日四診:患者雙臀部腫塊略消，但仍有疼痛，間伴發熱。胃納可，眠安，舌紅，苔白，脈細。上方加量北芪為30g，并予白蒺藜15g疏肝散結。

2012年10月17日五診:雙臀部腫塊約50×50mm，質地較前變軟，疼痛發熱發作較前減少，舌紅，苔薄白，脈弦細。目前熱毒瘀滯較前減輕，宜轉以消痰散結為主，藥用北芪 20g，當歸 15g，赤芍 15g，皂角刺 10g，防風 15g，白芷 10g，法下15g，薏苡仁 30g，川萆薢 30g，公英15g，浙貝母 10g，花粉 15g，白術15g，甘草 5g。

2013年2月6日六診:患者服上藥后覺雙臀部腫塊消退明顯，且服藥后無不適反應，遂續服藥3月。現右臀部結節約黃豆大小，質軟，無壓痛局部皮膚無紅腫熱痛，胃納可，大便1～2天1次，睡眠安，舌紅，苔白膩，脈弦細。為痰熱濕瘀殆盡，予前方加減鞏固善后，藥用法夏15g，云苓20g，白術15g，當歸 15g，赤芍 15g，甘草 5g，防風10g，皂角刺 10g，薏苡仁 30g，公英15g，浙貝母 10g，花粉 15g，貓爪草15g，北芪 20g，五爪龍 30g。隨訪至今病情無復發。

2 討論

人工性脂膜炎為長期注射藥物后局部皮膚出現大面積紅腫、斑塊、結節，浸潤較深，皮溫高，伴有明顯疼痛［1］。黃體酮是由卵巢黃體分泌的一種天然孕激素，在體內對雌激素激發過的子宮內膜有顯著形態學影響，為維持妊娠所必需。黃體酮肌肉注射是黃體功能低下患者受孕后、人工授精術后黃體支持的最常用給藥，其油分子顆粒表面張力大難以被溶解，組織吸收慢，易造成藥液在組織內堆積。長期反復注射容易發生注射部位紅腫、硬結、疼痛，甚至引起人工性脂膜炎［2］。此前筆者在臨床過程中曾診治1例人工脂膜炎患者，是因為痛風性關節炎，長期肌注止痛藥后出現。該患者在反復應用抗生素無效后，兩側臀部先后行外科清創引流處理，前后治療1年，帶來極大痛苦。與本例患者相比，經中藥治療避免了手術，而且硬塊得到徹底消退，彰顯出中醫藥治療的優勢所在。

托里消毒散出自吳謙《醫宗金鑒·外科心法要訣》，由生黃芪、當歸、人參、茯苓、白術、白芍、川芎、金銀花、皂角刺、白芷、黃芩、甘草組成。原治癰疽已成，體虛氣血不足，不能及時外潰之證，有補益氣血，托毒外出之功。本例人工性脂膜炎臨床表現為局部硬腫、疼痛、發熱，為氣血不足、痰熱濕瘀內蘊、日久內潰難消所致，遂辨證為“內癰”。使用扶托法，以北芪、茯苓、白術、甘草益氣，白芍、當歸、川芎補血托里，丹參、皂角刺通絡搜邪排膿、活血消癰，共起補益氣血、扶持正氣、托出瘀毒之功，意在去腐生新而邪毒得解。診治過程中何教授還重視散結消腫排膿之法，分別從痰熱濕瘀幾方面著手:以浙貝母清熱化痰散結;蒲公英、夏枯草、銀花、花粉清熱解毒，消癰散結;法夏燥濕化痰、薏苡仁健脾祛濕;萆薢利水滲濕;防風、白芷散風勝濕消腫。諸祛濕法合用使濕不留滯;乳香、沒藥相須為用，活血止痛，消腫生肌。合方集托補、透達、清解于一爐，用藥清散而不峻猛，患者久服亦無傷正之虞。取效之后，加強了健脾之品如五爪龍、茯苓、白術等以善后。患者經治療后未再反復，表明其本質是體虛無力托邪，正氣恢復則邪漸消散，此乃治病求本也。中藥治療人工性脂膜炎只要辨證精當，亦可以收到穩定效果，避免手術及長期服用激素或抗生素治療。

［1］孫青苗，金 彥，陳 捷，等.肌肉注射黃體酮致局部不良反應相關因素分析［J］.中國藥物應用與監測，2009，6(5):300 －301.

［2］覃曉玲，滕 輝，肖道梅.紅外線照射結合中藥敷貼治療肌注黃體酮所致臀部硬結的療效觀察［J］.廣州中醫藥大學學報，2010，27(4):334－336.