中藥辨證治療急危重癥快速心律失常1例

蘇顯紅 孫 瑤 王蘇婷

（1.遼寧中醫藥大學附屬第二醫院，遼寧 沈陽 110034；2.上海中醫藥大學，上海 201210）

患者蘇某，女，76歲，以“心悸、喘促、氣短9個月，加重伴少尿2 d”為主訴來診。來時癥見：心悸，氣短，喘促，口干，飲食量少，少寐，尿少，大便2~3日行1次。既往有冠心病史30余年，未系統用藥。查體：T 37.5℃，P 124 次/min，R 32 次/min，Bp 127/70 mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色無華，形體偏瘦，體態自如，查體合作。頸軟，雙側頸靜脈充盈；胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音。心音強弱不等，心律絕對不齊，心率161次/min，心尖部可聞及舒張期雜音。全腹軟，右季肋部壓痛，無反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未觸及。雙下肢無浮腫。舌質紅，少津，苔少，脈細數。輔助檢查：心電圖示異位心律，心率161次/min；心房顫動。BNP 7700 pg/mL。肌鈣蛋白＜0.03 ng/mL。血常規示WBC 5.0×109/L，LYM％15.4％，NEUT％77.2％。心臟彩超示（1）左心大、右房大；（2）二尖瓣重度反流；（3）三尖瓣中度反流；（4）肺動脈高壓（輕度）；（5）主動脈瓣退行性變伴少量輕度反流；（6）主動脈硬化；（7）左室收縮功能減低：EF％34％。中醫診斷：心悸（陰虛火旺證）。西醫診斷：（1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；（2）心功能不全，心功能Ⅲ級；（3）心律失常快速房顫；（4）肺炎。入院后西醫方面予擴冠、營養心肌、強心、利尿、抗心律失常、抗感染等對癥治療。中醫方面治予滋陰清火、養心安神之湯劑口服，方藥如下：當歸20 g，柏子仁15 g，天冬 15 g，麥冬 15 g，遠志 15 g，酸棗仁 15 g，黨參 20 g，沙參 20 g，桔梗 15 g，山梔子 15 g，茯苓 20 g，生地黃20 g，炙甘草10 g。入院第3日患者心悸、氣短緩解，大便日行1次，仍少尿，心率波動于120~145次/min，于中藥方中改柏子仁為10 g，加黃芪20 g以增行氣、利水之功。入院第4日患者心悸、氣短、喘促、少尿癥狀較入院時好轉，心率波動于78~99次/min，復查心電圖示心房顫動，心率79次/min。10劑湯藥服用后至出院時患者癥狀明顯緩解，夜眠佳，二便調，神清語明，雙肺呼吸音略粗，右肺底可聞及少量濕啰音，心率維持在78~99次/min。出院后繼續口服湯藥并門診隨診3個月，癥狀未反復。

按：患者老年女性，久病傷陰，心腎陰虛。心陰虛，心火獨亢，不能下滋腎水。腎陰不足，水不濟火，以致心火內動，擾亂心神，故心悸而煩，夜寐不安?？诟伞⑸噘|紅、苔少、脈細數均為陰虛火旺之證，四診合參，證屬中醫學心悸之陰虛火旺證。故治以滋陰清火、養心安神之法，方用天王補心丹隨癥加減。心悸是以患者自覺心中急劇跳動，驚慌不安，不能自主為主證，多有脈象異常，或遲，或疾促，或結代。多見于西醫學中的心律失常?！吨尾∫浴ぜ隆访鞔_提出“水衰火旺，心胸躁動，天王補心丹主之”。《醫方集解》“此手少陰藥也。生地、玄參北方之藥，補水所以制火，取其既濟之義也；丹參、當歸所以生心血，血生于氣；人參、茯苓所以益心氣，人參合麥冬、五味又為生脈散，蓋心主脈，肺為心之華蓋而朝百脈，百脈皆朝于肺，補肺生脈，脈即血也，所以便天氣下降也，天氣下降，地氣上騰，萬物乃生；天冬苦入心而寒瀉火，與麥冬同為滋水潤燥之劑；遠志、棗仁、柏仁所以養心神，而棗仁、五味酸以收之，又以斂心氣之耗散也；桔梗清肺利膈，取其載藥上浮而歸于心，故以為使；朱砂色赤入心，寒瀉熱而重寧神”?！豆欧竭x注》“補心者，補心之用也。心藏神，而神之所用者，魂、魄、意、智、精與志也。補其用而心能任物矣?！侗旧衿吩唬弘S神往來者謂之魂，當歸、柏子仁、丹參流動之藥，以悅其魂；心之所憶謂之意，人參、茯神調中之藥，以存其意；因思慮而處物謂之智，以棗仁靜招乎動而益其智；并精出入者謂之魄，以天冬、麥冬、五味子寧靜之藥而安其魄；生之來謂之精，以生地、元參填下之藥定其精；意之所存謂之志，以遠志、桔梗動生于靜而通其志。若是，則神之陽動而生魂，魂之生而為意，意交于外而智生焉；神之陰靜而生魄，魄之生而為精，精定于中而志生焉，神之為用不窮矣，故曰補心”。

現代藥理研究提示，本方對由異丙腎上腺素所致的實驗性心肌梗死有滿意的拮抗作用，不僅能防止缺血性心電圖改變和心肌病理學損害，而且對缺血心肌的生化代謝有良好影響，如通過對心肌琥珀酸脫氫酶、三磷酸腺苷酶活化作用來改善細胞線粒體呼吸和電子傳遞系統，促使線粒體能量轉換，并使心肌興奮-收縮耦聯機制正?；?。此外，本方還能改善動物的非特異性防御功能和應激狀態。實驗提示，本方加味適宜治療心絞痛、心律失常、心肌梗死等伴有心臟泵和電衰竭者，尤其適宜治療“梗死前綜合征”。

小結：該患入院時情況危急，急予西地蘭等藥物強心、控制心率，但其心率一直未降至正常，抗心律失常藥物效果不顯。故同時本著“治病必求其本”的原則，患者老年，久病傷陰，心腎陰虛，予以滋陰清火、養心安神之湯劑口服。服用湯藥3劑后患者心悸、氣短、喘促癥狀較入院時好轉，且心率波動于正常范圍內。出院后繼續口服湯藥并門診隨診3個月，癥狀未再發作。說明中藥在糾正快速性心律失常中起到了很好的效果，其優勢在于整體調節。目前困擾治療心律失常的最大問題是西藥的毒副作用，許多藥物治療的有效劑量與引發毒副反應的劑量非常相近，劑量不足心律失常得不到改善，用足劑量又有可能引起更嚴重的心律失常，甚至增加心血管病死亡率。中醫藥治療心律失常是有效的，本病的發生“不離于心，不止于心”，在辨證論治特點上為本虛標實，本虛以氣陰兩虛為主，標實以瘀、痰、火、氣郁為主，治療上須標本兼顧，使“病”、“證”與“方”、“藥”相佐，患者癥狀的改善則會顯著、持久。