《中風病辨證診斷標準》在中風病急性期的應用

程 雪 都文淵 王媛媛 劉國玲 王志勇 竇榮花 陳正光 鐘利群

（1.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100000；2.北京中醫藥大學基礎醫學院，北京 100000；3.河北省滄州中西醫結合醫院，河北 滄州 061000）

1 《中風病辨證診斷標準》產生的背景

《中風病辨證診斷標準》是在積極開展證候規范化、證候診斷標準化研究的背景下，由國家科委攻關項目專題組、國家中醫藥管理局腦病急癥科研組共同起草，于1994年開始試行的。該標準是在中風病專家經驗辨證量表的基礎上，通過對3000 余例急性中風病患者癥狀、證候的統計分析，結合臨床流行病學、計算機學、數學、國際量表學的有關原則，進行補充完善產生的。王永炎院士曾提出證候是一個非線性的多維多階的復雜系統，中醫臨床上可能遇到的證候情況是動態的、多變的、復雜的。進行中風辨證分型的相關研究、全面了解其證候的發生發展變化、影響因素及與客觀指標的關系，可以深化辨證診斷。其中證候研究中的關鍵問題是如何客觀準確地把握不同時點的證候特征，即證候的動態時空性，并且將這種特征用簡單明了的方法表達出來。

中風病證候在急性期不同時點上的證候要素分布是有其特點的，其基本證候要素為風、火、痰、瘀、氣虛、陰虛陽亢。王玉來等［1］參照該量表對200例中風患者進行系統調查與辨證，結果顯示標準證候占了絕大多數，認為該量表所列的基本證候，對于提綱挈領辨治中風病十分有益，說明其具有很好的概括性和實用價值，可用于證候研究。由于該量表在設計之初即著眼于中風病急性期的證候研究，故在后期研究中雖有學者嘗試將該量表用于恢復期及后遺癥期的研究，但結果均不理想。任占利等［2］對148 名中風患者的研究顯示，無證可辨率在3 d 內為0.7%，7 d 內為0.77%，14 d 內為1.6%，至5 周以內增至9.5%，說明該量表尤其適用于中風病急性期，然而該標準是否適合在恢復期及后遺癥期的證候研究中使用還有待于進一步探討。

2 《中風病辨證診斷標準》在缺血性中風急性期中的應用

在實際臨床中中風病患者急性起病時多見風、火、痰、瘀，且多以證候組合的形式出現。隨著對中風病急性期證候研究的不斷深入，各位醫家根據自己的研究結果提出了自己的觀點。王順道等［3-4］通過對1663例中風急性期患者的研究發現，應用該量表可出現54 種證候組合形態，95.79%的患者都有明確的證候診斷，并認為風證是中風病發病時的主證候，發病3 d 后其發生概率顯著下降；痰濕和火熱是中風病急性期的主要證候要素，發病3 d 后其地位更為突出，痰濕證和火熱證作為主證候貫穿整個急性期；梁偉雄等［5］提出中風病急性期的基本證候中以兩證組合者最多見，其所研究的221例病例中的110例以痰證+血瘀證為最多，占43.1%；其次為血瘀證+氣虛證、風證+火熱證；耿曉娟等［6］的研究進一步證實了上述觀點并將證候不同時間點的動態演變過程更加細化，認為缺血性中風急性期以風、火、痰3 證出現頻率最多，并呈現不同變化規律；其研究發現6個基本證候出現了44 種組合形式，其中風證和火痰證出現頻次隨病程的延長而增加；風痰證在發病3 d 后出現頻次減少；風火證在第3日出現頻次最多；痰證出現頻次在第5日后開始下降；風火痰證出現頻次在第5日出現頻次最多，且波動較為明顯；風痰瘀證在前3 d 出現頻次較多；馬斌等［7］相關研究結果提示中風病發病第7日證候要素實證以痰證、熱證為主，虛證以氣虛、陰虛為主；發病第14日證候要素實證以痰證、熱證為主，虛證以陰虛、氣虛為主；張軍平［8］的研究也表明風痰、風火、火證在第3日出現頻次最多，火痰、風火痰兩證在第7日出現的頻次最多，痰證在第14日出現頻次最多；風痰、痰證的出現頻次變化呈先升后降的趨勢，與火證相關的證候出現頻次均呈波浪形變化，風證則隨著病程的增加出現的頻次也增加；謝穎楨等［9］對234例中風急性期的患者調查后發現，風證是始發態的主要證候要素，發病第1日風證平均值最高，3 d 后迅速下降，7 d 后顯著降低，火證、痰證則是中風病極期的主要證候要素；同時發現中風病急性期證候要素組合的演變具有一定的穩定性，多數都向著原有組合模式傳變，如風痰證在第1、第4時點轉化的條件概率最大的證候要素組合仍是風痰證，即風痰證在相鄰的每個時點轉化為風痰證的可能性最大；何剛等［10］將中風病發病后3～5 d、14～16 d、45～50 d分別定為第1、2、3 觀察點進行辨證量化診斷調查，結果第1 觀察點風證（55.56%）、痰證（54.63%）所占比例較大，其次為火熱證、血瘀證；第2 觀察點痰證居首，其次為血瘀證、火熱證；第3 觀察點氣虛證、痰證、血瘀證所占比例較大。以上都是以兩證組合的角度來探討中風急性期證候變化的特點，而在實際臨床中并不僅僅只有兩證組合，3 證組合的證候也非常常見。林建雄等［11］運用該標準對122例中風病患者的證候組合形式及分布規律進行了研究，發現6 大基本證候組合共表現出38 種不同形式，其中以兩證組合的診斷例數最多，占35.3%；其次是3 證組合，占33.6%；而6 證組合沒有發現；徐俊峰等［12］除了對缺血性中風急性期的595例患者進行了兩證組合的分析，也將3 證組合的臨床規律進行了分析，結果顯示3 證組合以風火痰證、風痰瘀證為主，該結果與臨床實際相符；風痰瘀在發病2～3 d 以后有一部分患者向著痰瘀虛進行轉化，由此可以看出風痰瘀的患者可較早出現氣虛證的表現。

通過以上研究將中風病急性期的證候特點總結如下：（1）中風病患者的始發證候多以證候組合的形式出現，并以實證多見，如風、火、痰、瘀4個基本證候要素的兩兩組合或3 證組合；（2）中風病急性期的證候呈現出動態演變的過程，其中一部分證候演變具有相對穩定性，即急性期尾點證候演變為始發證候；（3）中風病的病機為本虛標實，在急性期以表示為主，如患者在急性期即出現虛證的表現，扶正治療應盡早應用。

3 《標準》中存在的問題

3.1 證候要素涵蓋不全面 證候是一個復雜系統，證候要素的劃分，可使復雜的疾病系統化、條理化，并可了解疾病的內在聯系及各證候要素的從屬關系和證候的動態演變過程，以促使對疾病的深入了解，然而任何一種證候診斷標準都不能將證候概括無遺，而只能包括主要證候和常見證候。該量表中已包含一部分有代表性的證候要素，但仍欠缺一些常見的證候要素，正如王玉來［1］所言可能有一部分中風患者臨床證候類型超出該量表基本證候范疇，在分析中風病臨床證候時，需要考慮有其他證候的存在。隨著對中風病臨床和病機的深入研究，一些新的證候已被逐漸認識，例如近年來有學者提出“痰熱腑實”證的概念，其有別于傳統中風證候類型，在臨床實際應用中已經成為中風病的基本證候，但在該量表中尚未體現出這一證候類型。

3.2 條目賦值尚欠合理 該量表以計分的形式使證候診斷客觀化、定量化，但關于該量表條目如何賦值并未見明確文獻報道。例如在風證的第一個條目中即起病時限，不同醫者在使用該量表的過程中存有不同觀點，使得在證候客觀化中存在差異。

3.3 條目內容有待商榷及完善 在量表條目篩選過程中，應遵循科學性、實踐性、傳統性、精煉性的原則。在該量表中某些指標雖然對某證候診斷具有特異性，即“但見某癥即某證”，例如爪甲青紫對于瘀證具有特異性診斷意義，但臨床出現頻率低，對診斷的貢獻不大，臨床可操作性較低。量表中多次出現相同的癥狀在不同證候中重復出現，說明該癥狀并不是該證候的特征性癥狀，那么將其納入到基本證候中的信度值得商榷。對于傳統舌苔脈象的描述亦欠清楚，特異性較差。

3.4 量表的信度、效度及敏感度尚待驗證 量表的質量一般可以通過其信度、效度及敏感度評價。信度是指所測試結果的可靠程度或可重復程度，通常采用重測信度、評定者間信度、分半信度和Cronbach’s α 系數來分析［13］。效度是反映一個測定工具能否有效地測定到了其所預計測定的內容，或測定工具的測定結果與預想結果的符合程度，包括結構效度、效標效度、預測效度和內容效度等［13］。敏感度是指在內、外環境變化時，測量結果對此變化做出反應的敏感程度。通過查閱文獻，鮮有關于該量表信度、效度及敏感度方面的研究。

3.5 基礎疾病及體質對證候的影響 隨著腦血管病二級預防越來越受到業內人士的重視，說明某些基礎疾病對腦血管病的發生和發展有著重要的影響作用。劉強等［14］通過小樣本量的研究認為中風病患者的某些基礎疾病如高血壓、糖尿病、冠心病等對于中風證候表現有明顯的影響。《金匱要略·臟腑經絡先后脈證第一》中云“夫病痼疾，加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾也”。對于中風病急性期患者來說，基礎病為痼疾為本，中風病為卒病為標，治療上應遵循“急則治標，緩則治本”的原則。在量表中是否應該考慮這種痼疾卒病的證候疊加，證候的疊加以何種方式存在、發生和表現等都是值得進一步研究和探討的。《內經》言“人之生也，有剛有柔，有強有弱，有短有長”。體質是證候發生演變的內在因素之一，體質不同，對各種病邪的易感性、耐受性不同，其發病類型、證候演變也不同。故在不同地域的人因為生活環境不同，所以證候在表現出來的形式不同。

4 《中風病辨證診斷標準》的展望

傳統的辨證過程依賴于人的主觀意識，在醫者經驗的基礎上進行診療，現代醫學技術手段的發展豐富了傳統中醫望聞問切的內容，從不同角度揭示疾病的本質，為實現證候的客觀化提供了有力的證據。雖然在證候的量化過程中，眾多學者做出了大量的工作，但不可否認的是中醫辨證仍然存在著一定的模糊性，臨床上往往因為醫生經驗的不同辨證也有所差異，科研中也因遵循辨證標準的不同而出現不同的結果，這在很大程度上阻礙了中醫藥研究的發展，因而建立統一、客觀的中醫證候診斷標準便成為目前中醫藥研究工作的重中之重。在中醫量表中應堅持中醫病名診斷，以中醫病名為核心，輔以西醫臨床癥狀，以便于量表中的內容易被理解及被更好地推廣。該量表是一個時期總結出的產物，隨著社會的發展需要定期更新以增強其使用性。

雖然目前該量表還沒有統一公認的量表可以替代，但是通過大量的臨床調研，以動態時空特征為核心，遵循量表及測量學原理，多學科交叉，專家經驗結合病歷調查，考察量表的信度效度及敏感度，并與現在醫學的客觀指標相結合，相信更加完善化、更加科學化、更加具有實用性的“新標準”將會在不久的將來問世并更好地指導臨床。

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