史鎖芳教授治療咯血經驗擷英*

楊興嫕 周奎龍 王 娟 指導 史鎖芳

（1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫院，江蘇 南京 210029）

史鎖芳教授系江蘇省中醫院呼吸科主任醫師、博士研究生導師，師從國醫大師周仲瑛教授，深得其傳。從事肺系疾病的中醫臨床研究20 余載，對肺系諸多疾病如咳嗽、哮病、咯血、喘證等，均有系統的辨證與治療思路。史師認為咯血一證,雖屬血證范疇,若論發病與治法,與吐血、衄血、便血等有異。提出“治肝、治火、治氣”三法為治療咯血的基本方法。筆者有幸侍診左右，茲將其對咯血的辨治精粹介紹如下。

1 澄本清源，治病求本

咳血總為血溢脈外，其發病一為脈絡因素，一為血液運行異常：或瘀血阻絡，或血熱妄行。史師認為咯血不論外感內傷，總為肺絡為熱所迫。其中外感新發者病淺易治。反復發作者無不留瘀，致肺損絡傷，形成宿疾，遇外感、飲食、勞倦、情志等誘發。究其之因，火、肝、氣致病最多。治當循果求因，不必見血止血，但明動血之由，可收止血之效。治火以泄、治肝宜清、逆氣當降，“治肝、治火、治氣”三法由此而來。

1.1 咯血因火者，多為風熱、燥熱、痰火作祟 史師認為咯血無不由火而生，火邪從外而入者有風熱、燥熱之殊，自內而生者有痰火、肝火之別，尚有陰虛火旺之虛火。火邪最易生風動血。肺本嬌臟，絡脈先傷，遇火邪犯肺，致血液妄行，血溢脈外，則為咯血。治療此類咯血，當以治火為先。治火之法，史師提出需辨火邪性質，分別治之：外感風熱風燥初犯，多見為咯血初發，痰中帶血，出血量少易愈，治以疏風潤燥、清熱潤肺常能奏效，代表方為桑杏湯加減。咯血反復發作，多致肺絡受損，瘀傷絡脈，形成痼疾；若外感風熱侵襲、肺系痰熱久蘊、內傷情志化火等熏灼受損之絡，熱極則陽絡傷血外溢。其出血量多勢急，容易導致患者精神緊張，治療當清熱瀉火，涼血止血為急，佐以疏風熱、化痰熱、解肝郁，史師以千金葦莖湯去桃仁［1］與瀉白散組成基本方加減。陰虛火旺者治當滋陰降火，責之于肝腎虧虛，相火妄動，肺陰亦受損，此時當從肺肝腎論治，多于前法之中復入知柏地黃丸、百合固金湯之味。

治火，大黃堪為將軍，史師善用大黃，謂其“一味大黃兼備治咯血三法，其寒以涼血、苦以瀉火，又備降氣通腑、推陳致新之功，用之得法，常收桴鼓之效”。史師認為，根據患者的病情，大黃有生大黃、制大黃、大黃炭供擇，亦有同煎、后下收功不同之效。對于咯血鮮紅，量多勢急，兼大便秘結，多用生大黃，其煎法宗《傷寒論》大黃黃連瀉心湯法，用麻沸湯漬須臾，取其苦寒之性直瀉火熱之邪，用量“以利為度”。對于大便不干反溏兼黏滯不爽，或脾虛便溏者，若上焦火熱燔灼亦有用大黃之機，此時取大黃與他藥同煎，或以制大黃、大黃炭易之。現代藥理研究發現，大黃能夠縮短出血時間，具有止血作用［2］。其有效成分可以改善毛細血管通透性，直接收縮血管，達到止血作用；并能刺激骨髓制造血小板，促進血小板黏附和聚集，促進血栓形成發揮止血作用；又能降低抗凝血酶Ⅲ活性，增加纖維蛋白原含量，促進凝血過程。當代經方大家黃煌認為大黃具有引血下行之功效，調整咯血時人體的血流分布，特別適用于上部出血諸證［3］。

1.2 咯血由肝者，與“肝氣、肝火”最密 肝為將軍之官，主疏泄，情志變化最易傷肝。肝氣橫逆則犯脾胃，肝氣上沖則損肺臟。情緒激動，肝陽暴亢；或憂思郁怒，肝氣不舒郁而化火，皆可導致肝氣肝火作祟。肺絡本傷，氣逆于上，迫血妄行，血隨火升，則發咯血。肝與肺臟在五行中尚有相克相侮的關系：肝在五行屬木，肺屬金，木有余則反侮金，久病咯血，肺臟本虛，絡脈未愈，若肝火燔灼，則作咯血。

咯血由肝火犯肺者史師提出首當清肝降火，治宜苦寒：苦以瀉火，寒以涼血。方藥常用黛蛤散、咯血方加減。兩方均已青黛為君藥，考青黛性寒味咸，專入肝肺兩經，具清肝瀉熱、解毒涼血之功效，尤善治療熱入血分，動血而見熱病發斑、吐血、咯血等癥。其入肝經直瀉肝經火熱，對于肝火燔灼、血熱妄動者尤為適宜。史師喜用青黛，曾創立黛芩化痰丸用治痰熱肝火犯肺兼有腑氣不通的肺系病變，已制成院內制劑，臨床應用，療效卓著［4］。此證亦有用龍膽瀉肝湯證治者，史師認為龍膽瀉肝湯以龍膽草為君，其雖苦寒專泄肝經火熱，但多用治肝膽火熱之極或夾濕熱，如黃疸、頭痛、耳聾等因肝火游行者，甚至肝風驚癇亦有可由之機，但其涼血止血之力遠遜青黛，對于血證因肝火者仍以青黛最為適宜。至于用山梔子清三焦火邪，澄本清源，亦是恰當。黛蛤散與咯血方均以清化痰熱藥為臣：前者以蛤殼咸寒清瀉肺熱、化稠痰，后者用瓜蔞仁清化痰熱、寬胸利肺，海粉清熱軟堅化痰。于一方之中兼備治肝、治火之法。對于肝郁化火又當與肝火直灼者分治，以疏肝瀉火為主法，丹梔逍遙散加減最為適宜。此類女性多見，多有反復咯血病史，每由情志不暢誘發。

1.3 咯血在氣者，與肺、胃、肝諸臟相關 咯血除與火、肝有關，尚與氣密不可分。因肺臟絡損，逆氣上沖，若逆氣夾火夾痰更易動血而作咯血。諸氣上沖是動血之由，上沖之氣，無外肝氣、肺氣、胃氣、沖脈之氣。五臟之中肝氣主升、肺氣主降，脾氣宜升、胃氣宜降，固有“左肝右肺、脾胃為氣機升降之樞紐”之論，治諸氣上逆之咯血理當降其上逆之勢。

考沖脈隸屬陽明，至胸中而散，先賢又有“治肝即是治沖”之論，降逆之法可從肝胃論治。然諸氣升之太過所致肺氣肅降不及，見咳嗽不已，肺絡震動，咯血難止。肺絡一日不得靜謐，咯血一日不得停息，其治又可寓肅肺于降氣之中。根據氣逆咳血的病機特點，史師所用降氣之法有兩層含義：降上沖之逆氣、肅不降之肺氣。法仲景旋覆代赭湯之意，擇旋覆花配代赭石入藥。考代赭石性苦寒，歸心、肝經，具有平肝降逆、涼血止血之功。史師臨證，凡遇諸氣上沖，需投降逆之法，必以代赭石為先鋒，謂其為降逆要藥，能降肝、胃、肺諸逆，尤善降肝胃之氣。《醫學衷中參西錄》亦謂“治吐衄之證，當以降胃為主，而降胃之藥，實以赭石力最效……無論吐衄之證，種種病因不同，疏方皆以赭石為主，而隨證制宜，佐以相當之藥品，吐衄未有不愈者”。旋覆花入肺胃經，其性主降，尤善肅降肺氣，化痰散結，取其肅肺胃之功與代赭石相伍，逆氣得降，肺氣得肅，肺臟得寧，咯血自安。

2 止血活血，辨藥識機

咯血之治，收澀涼血可謂常法，至于活血之法，現代醫家多慎之又慎或避而不用。史師認為瘀血久滯、肺絡損傷是導致咯血反復發作的病理因素之一。對于支擴、結核、肺癌等所致咯血，血止后瘀血阻絡為重要病機。因此切中病機大膽使用活血之法是治療和預防咯血反復發作的根本。

《血證論》提出“既是離經之血，雖清血、鮮血亦是瘀血”，所以咯血之證，一旦血溢脈外即形成瘀血，由于瘀血存在導致血運不暢，加之肺絡為氣火所傷，容易引起反復出血。又“瘀血不祛，新血不生”，瘀血久滯勢必影響新血的生成，久可致虛。見“血出致瘀、因瘀出血、因瘀致虛、因虛更瘀”的惡性循環，致咯血止而又發，甚至隨止隨發（停藥即發）。臨床辨治，對于咯血鮮紅，量多勢急者雖兼暗紫血塊當避桃仁、紅花破血化瘀之品，史師常擇三七、白及等止血而不留瘀，化瘀而不傷正之品。對于因瘀致虛者，史師喜用仙鶴草，其苦寒泄熱，酸收止血之性，用于咯血色鮮紅，或純紅無痰，取急則止血之功；又能補虛，用于咯血兼見氣血不足之象或血止而氣血虧虛者，與益氣養血劑配伍共湊補益氣血之功，一藥多功，實為治療咯血血瘀兼虛之良藥。

咯血多由火，涼血收澀止血諸藥多味苦寒涼性澀，有礙脾胃。脾胃為后天之本，氣血生化之源，雖有良方，若脾胃不能受，則病必不除。史師巧擇藕節入藥，考藕節亦藥亦食，其性平和，不傷脾胃，據《本草匯言》載，藕節治“墜馬血瘀，積在胸腹，唾血無數者。用生藕節搗爛，和酒絞汁飲，隨量用”。史師感悟藕節對離經之瘀血阻于胸脅尤宜，且一句“隨量用”足見藕節汁效著毒輕，值得深深玩味。顧臨床見咯血者，亦常交代其取鮮藕節取汁或煎湯食療，輔助治療。

將外科止血療傷藥用于咯血的治療可謂史師之首創，史師除發現藕節、旋覆花具有止血療傷之功外，還發現古代治療刀傷箭傷常用合歡皮，臨床試之，多收非常之功，能夠有效促進肺臟的修復、預防咯血發作。現代醫家只知合歡皮俱疏肝之功不曉其有生肌療傷之效，咯血用之，對于兼有肝氣郁結者可謂兩擅其功。

對于咯血未止者以止血為主，出血漸止者若有瘀血之象治以活血之法無可非議。對于活血止血的時機的判斷，歷代醫家多從出血的顏色，痰血得多少判斷。血色鮮紅、痰少血多出血未止；血色轉淡變暗，痰中血液減少提示出血漸止。史師臨床辨證多結合脈象判斷咯血之勢。咯血勢急其脈多弦、滑、數、洪，指下脈動不安。若脈數轉緩，動數轉靜提示出血漸止，疾病向愈。

3 醫案舉隅

許某，女性，40歲，西醫診斷為支氣管擴張，10年間反復間斷發作咯血，每次發作時門診予中藥辨治可以控制，未作時堅持服藥預防出血。2011年6月29日因近期勞累后咯血又作，每日5～6次，每次5～6 mL，血色鮮紅無痰，亦無咳嗽，無胸悶氣喘，納可，二便尚調，心煩寐差。苔薄黃，質暗紅，脈細弦滑。辨證為肝火犯肺，治以清肝肅肺寧絡法。擬方如下：黛蛤散15 g（包煎），桑白皮10 g，炒山梔10 g，瓜蔞皮10 g，旋覆花6 g（包煎），藕節炭15 g，仙鶴草30 g，側柏葉10 g，茜草15 g，絲瓜絡6 g，炒白術10 g，炒山藥15 g，合歡皮15 g。7 劑，水煎服，每日1 劑。服上方7 劑已，咯血亦止，后每年定期服以健脾清肺、化瘀寧絡中藥方劑調養，隨訪咯血至今未作。

按：對于支氣管擴張所致的咯血，西醫治療無外控制感染，止血及對癥治療。本例患者，從始至終堅持服用中藥，未用抗生素、及止血之劑。可見中醫治療的優勢。分析患者病情：此次發作為勞累誘發且咳血間作達10年之久，已見虛損之象；咯血反復發作而不愈，舌質偏暗皆為肺臟絡損血瘀之象；從脈證分析，咯血純紅無痰，心煩寐差，脈象弦，辨為肝火犯肺；治療當從“肝、火、氣、虛、瘀”著手。方中黛蛤散為君，清肝瀉肺、涼血止血。桑白皮清肺瀉熱、炒山梔善清三焦火邪，體現治肝、治火之意；旋復花降上逆之氣，瓜蔞皮清痰火而透氣機；上四味共為臣藥，君臣相合，體現治肝、治火、治氣的治咯血三法。側柏葉、藕節炭、仙鶴草、茜草共奏止血之功；山藥、白術補脾益肺，虛損當顧脾胃；合歡皮疏肝又有生肌之功，一藥而多效，以上7 味共為佐藥。全方以止血三法為主體，兼顧虛、瘀，集祛邪、補虛、化瘀于一方，體現辨證論治和整體觀的中醫思想。

咯血總屬血證范疇，治療血證唐氏之論頗精，“止血、消瘀、寧血、補血”成為后世治療血證的總綱。止血寧血不單只涼血止血之法，咯血者因火、肝、痰氣者，治肝、治氣、治火亦可達止血、寧血之功；對于兼有瘀血者，消瘀不但講究化瘀藥的選擇，判斷用藥的時機亦是治療之關鍵；對于咯血后期以虛證居多，氣血不足為主者，史師常諄諄告誡治療當顧護氣血、清肺養陰、養血生肌；咯血漸止者，當以“養血、生肌”收功。

［1］王聰，史鎖芳.史鎖芳教授運用葦莖湯治療肺系疾病的經驗［J］.中醫藥學報，2011，39（1）：29-30.

［2］蘭志瓊，盧先明，蔣桂華，等.藥用大黃葉瀉下、止血作用的實驗研究［J］.中藥材，2005，28（3）：204-206.

［3］黃煌.經方的魅力［M］.北京：人民衛生出版社，2006：119.

［4］史鎖芳，韓樹人.黛芩化痰丸治療慢性支氣管炎療效觀察［J］.中成藥，1997，19（3）：20-23.