中醫院校心肺復蘇教學的思考與體會

陳海襄

（江蘇省南京市中醫院，江蘇 南京 210001）

急診醫學理論的教學仍然處于探索階段，少有現成的模式和教學評估體系進行教學質量的評價。同時，目前急診醫學課程的教師由臨床醫師擔任，而不是學校專職教師擔任；臨床教師在承擔急診醫學教學過程中，往往偏重于指南的講解，試圖將臨床經驗濃縮到理論教學當中，大量補充新知識和國際新進展，對學生的學習習慣和知識結構并不了解，往往使學生們感到困惑，容易迅速疲勞，課堂效率并不高。因此筆者在承擔教學任務之初，對心肺復蘇理論教學中存在的問題進行了一些嘗試和摸索，取得了一定的進步，現將教學中的體會詳細敘述如下。

1 存在問題

1.1 教師隊伍建設的問題 目前急診醫學的教師來源是急診科臨床醫師。臨床醫師有臨床經驗豐富，動手能力強，對急診科日常工作和臨床進展比較熟悉的優勢。然而，相對于高校專職教師，臨床教師的缺陷在于沒有經歷系統的授課訓練，對教學方法和教育理論不了解，對本科學生的學習能力和學習特點不熟悉。因此，在教學過程中存在拔得過高的問題，即以指南為中心，講解最新進展。這種授課方式，對于有一定臨床體驗的實習學生和低年資住院醫師來說是合適的，對心肺復蘇完全沒有了解的本科學生而言則是不合適的。同時，臨床教師對理論課教學存在不重視的心態，認為心肺復蘇術是臨床操作，可以在見習階段和臨床實習階段進行補充訓練。因此，甚少有教師對理論課的內容進行認真的總結和反思，往往埋頭于繁雜的臨床工作中疲于應付，輕視教學能力的培養。

1.2 學生中存在的問題（1）習慣于被動接受知識，擅長機械性記憶，短于理解性記憶。中醫院校的理論課教育選擇課堂集中教學，教師為中心的信息單向傳遞，是歷史和現實條件所造成的。目前臨床有能力承擔理論教學的教師數量有限，臨床醫師承擔教學、科研和臨床多重任務，往往疲于奔命。目前我院推行的本科生導師制度，并不能惠及每一名學生，而受限于部分優秀學生群體。因此，大部分教師最終還是選擇了被動意義教學，集中授課，在短時間內壓縮大量的知識，將教學中的許多問題轉移到見習和實習階段。此種教學模式下，學生們往往不善于提出問題，更長擅長于將接收到得信息進行機械記憶，滿足考試的需要。（2）聽課能力各不相同，聽課效率也不一樣。在理論課、見習和實習的帶教過程中，筆者發現，學生們對聽課的理解能力是不同的，每個學生對課堂內容的理解程度也不一致。優秀的聽課者往往更加注重教師講課內容的邏輯體系，各個組成部分之間的關系，教師本身的推理過程，注重知識的理解和聯系，能夠迅速建立新知識與已有知識的聯系。大部分聽課學生則對信息本身存在興趣，一旦接收的信息與現有知識不匹配，跨度過大或者不夠有趣，則容易走神或者疲勞。這與教育心理學的研究是一致的［1］。這就造成了學生對信息的接收效果不一致，迫使教師順從于大多數學生的學習能力安排課程，制約教師的發揮。（3）教學時間的限制制約了內容的拓展。目前的急診醫學教學安排在大學四年級學生中進行，心肺復蘇課程安排在期末。因此學生忙于復習應考，晚上熬夜，白天精神不濟，下午時間瞌睡現象更加明顯。一旦教師機械地講授理論內容，學生的分神現象更加嚴重。同時，心肺復蘇技術牽涉的問題很多：現場的發現與急救，轉運途中的急救，院內進一步的急救，易于各種復蘇情況下的不同處理等等，可展開的內容很多，牽涉的基礎知識也很廣泛。然而，三個學時的制約，和學生對心肺復蘇的完全空白，迫使教師壓縮理論內容，僅僅選取最重要和最基本的內容進行講解，考核也僅能局限于徒手心肺復蘇技術，未能將相關的器械操作加入，給理論教學和臨床實習之間留下空白，造成實習之初學生對搶救室工作的畏難情緒。（4）思想認識不足，未能重視心肺復蘇的學習。中醫院校的學生存在重視中醫知識，輕視西醫知識，重視理論學習，輕視操作訓練的特點。筆者發現學生存在動手能力不足，急救意識淡漠的問題。急診醫學的訓練是臨床醫師技能構成的重要一環，操作技術是臨床思想的集中體現，沒有思想作為支撐，操作技術就不能發揮其應有的作用。而從中醫學的歷史來看，很多名家對急危重癥都有獨到的心得，急診科并不是中醫學的禁區。例如，急診科常見的受涼后腸痙攣和胃痙攣、婦女痛經等，針灸的方法簡便而價廉，實習醫師們卻很少動手或者不愿意動手。如何在條件有限的情況下解決患者的問題，乃是急診科工作精華所在。

2 對心肺復蘇理論教學的思考與嘗試

面對一個全新的學科，應當將課程的框架先羅列出來，使學生容易理解學習的重點。因此，筆者在理論課的開始，就簡要闡明心肺復蘇的重要性和學習特點，考試的形式，以及筆者安排理論教學的思路，同時，簡要講述心肺復蘇應當如何學習。理論課的前5～10 min的提點是重要的，為學生樹立了一個學習的目標，列出清晰的、切實可行的學習方法，激發學生的學習興趣。在幻燈片上用簡明的語言對此進行總結，便于學生做筆記和課后記憶。在開始理論授課之初，可以利用幻燈片列舉幾個臨床心肺復蘇的實例和圖片，要求學生思考并在下節課給出解決方案。這樣做給學生設置懸念，增加學生的緊張感，調動學生聽課的積極性。這些臨床問題的提出，也要考慮學生的現有學習能力，不能太難。例如，氣道異物窒息猝死，或者溺水死亡的患者就是很好的示范病例，多臟器功能衰竭死亡的病例對學生們而言就過難。在正式授課的過程中，應當明確提出本節課程的學習目標和教學重點，在講課的過程中不斷強化和重復，課時結束的時候再用簡單的語言總結和重復，便于學生理解和記憶。例如，結合窒息猝死的病例進行講解的時候，不斷的重復氣道開放的方法，并且隨機抽取學生回答，要求學生重復所講內容；胸外按壓的位置和操作方法，在幻燈片上用圖片進行展示，在整個課時內反復強調，隨機點名要求學生背誦，在課時結束的時候要求學生再次背誦。在授課的過程中，結合簡短的病例對操作的要點進行拓展，例如，脊柱骨折的患者搬運時的注意事項，頸椎骨折的患者如何開放氣道，幼兒氣道異物如何識別，電除顫的患者如何放置電極片等等。在授課過程中充分應用幻燈片進行大量的圖片和病例補充，利用實例講解為什么要這么做。目前中醫藥大學的自編教材層次清晰，緊抓指南的要點，適合記憶和背誦，但對于心肺復蘇每一個操作要點的原理和實際應用展開不足。因此，學生容易死記硬背而不能理解。臨床病例的生動和直觀能夠有效彌補現有教材的不足，而幻燈片是很好的輔助手段：對教材的文字和教師的言語表達進行充分的拓展，畫面直觀，信息量大，能夠有效地將學生的注意力吸引到幻燈片內容上來，提高課堂效率。在操作課的3個學時內，先采用幻燈片展示，對理論課的重點內容進行總結，再次用圖片形式展示操作動作要領。接著讓學生在模擬人上進行徒手心肺復蘇，要求學生一邊操作一邊按順序敘述，例如：發現患者意識喪失，開始心肺復蘇的判斷，復蘇的體位，開放氣道的方法，胸外按壓的要點，復蘇成功的指征等等。爭取做到每個學生在上課時間內完成基本知識點的熟練掌握。

3 實施過程與結果

3.1 教學對象與方式 2011年和2012年帶教南京中醫藥大學中西醫臨床床邊班學生，2011年度床邊班學生53 名，2012年度床邊班學生30 名。理論課和實驗課均由筆者承擔。理論課3個學時，采取教師課堂講授，結合幻燈片的形式。實驗課3個學時，以模擬人為操作對象，結合幻燈片進行講解。

3.2 考核形式與結果 以模擬人為對象，要求每個學生完成一個周期徒手單人心肺復蘇。監考教師由南京市中醫院急診科教師承擔，筆者回避。在完成心肺復蘇操作的同時，教師隨機提問，提問的內容以教材和筆者備課大綱為主。2011年度考核成績：最高100 分，最低84 分，其中95～100 分之間21人，90～94 分之間26人，84～90 分之間6人。2011年度考核成績；最高98分，最低90 分，其中95～100 分之間18人，90～94 分之間12人，84～90 分之間0人。兩組學生成績采用t 檢驗進行比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

4 討論

近年來，急診醫學教育蓬勃發展，其重要性已經被很多教師所認識［2-3］。然而，在學生中間，仍然存在重視門診和病房，輕視或者畏懼急診工作的傾向；專科化思想嚴重，重視湯藥，輕視針灸。急診醫學并非是中醫的禁區和薄弱點，相反，它是中醫師訓練基本功，打好診斷基礎的重要課程。筆者認為，提高中醫師的臨床工作能力的根源在于思想觀念的轉變。

中醫學有其自身的特點：應用時間長，藥物和各種操作的不良反應知曉率高，臨床經驗成熟，可重復性好；在急危重癥方面有獨到的思考與體會，歷代的醫案中均有充分的討論和記載；針藥結合，方法簡便而價廉，對環境和客觀條件的要求少，適應多種場合。從速效救心丸到青蒿素，都是中醫經驗在現代生活中的發展和應用。因此，承擔急診醫學理論教學對急診醫師而言，是表達自己思想，推動學科建設的良好機會。急診醫師需要有參與講課的機會，培養一批會看病、會講課的急診醫師。同時，通過急診醫學的課堂，啟發學生興趣，樹立學生參與搶救室工作的自信心。對于臨床醫師的成長而言，課堂教育只是啟蒙，更多的知識需要在臨床工作中繼續學習而獲得。因此，啟發學生的思想，傳授學習的方法，激勵學生自覺探索，發現問題，解決問題，乃是教師更重要的任務。

在教學的過程中，筆者參閱了教育心理學書籍，對PBL 教學法的思想也嘗試進行應用，雖然因為現實條件的限制未能真正地實施PBL 教學法，也收獲良多，促進了自身的成長。要將合適的臨床案例整理起來，隨著講課節奏編入幻燈片，并且用簡短的語言說明白，并不容易。這需要教師站在更高的位置上俯瞰，直接促進了教師自身對臨床經驗的總結和提高，對教師本身的教學經驗和臨床思想都是有利的。因此，需要對急診醫師進行教學方法的教育和培訓，進行持續的教育技能培訓，提高急診醫師的教學水平。

總之，從目前的情況來看，本科生心肺復蘇的理論教學還在探索階段，無論從教師還是學生，都需要經歷思想和技能的轉變。除了學生和教師的共同努力之外，還需要一定的措施保證教育的順利實施。例如，對急診醫師的教學技能進行培訓；如何保證心肺復蘇理論教學和見習期、實習期的順利銜接，對暑期見習生和實習生的技能操作定期進行考核等等，牽涉到制度建設和管理問題。這就需要急診醫師在教學過程中，不斷地進行思考和探索，尋求適合中醫院?，F狀的教學方法。

［1］譚頂良.高等教育心理學［M］.河海大學出版社，2006：69-76.

［2］王一鏜.加強急診醫學教學的基本建設——祝全國第一個大學本科急診醫學專業的誕生［J］.中華急診醫學雜志，2002，11（4）：272.

［3］沈宏，王一鏜.中國心肺復蘇的發展［J］.中華急診醫學雜志，2006，15（1）：13-14.