中西醫結合治療老年肱骨近端骨折35例

汪 計 王輝民 金永建

（四川省簡陽市中醫醫院，四川 簡陽 641400）

肱骨近端骨折是臨床常見骨折，其發生率約占全身骨折的5%［1］。3/4的肱骨近端骨折發生于60歲以上的患者，女性的發病率是男性的3 倍［2］。由于社會人口老齡化、骨質疏松等因素。該骨折往往粉碎嚴重，骨折端多旋轉移位，難以手法解剖復位，常需手術內固定治療。近年來筆者應用切開復位肱骨近端鎖定鋼板（LPHP）內固定配合中藥治療老年肱骨近端骨折55例，隨訪35例，取得滿意療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年4月至2012年3月在四川簡陽市中醫醫院住院的老年肱骨近端骨折患者75例，其中行手術治療并聯合中藥治療者55例，有35例獲得隨訪。本組35例中，男性14例，女性21例；年齡60～75歲，平均64.70歲；左側22例，右側13例。均為新鮮閉合性骨折。受傷原因中跌傷16例，車禍傷14例，撞傷5例。患者入院后常規行肩關節正位、腋位DR 片和CT 掃描。骨折按照Neer 分型［3］：二部分11例，三部分18例，四部分6例。合并傷為橈骨遠端骨折者3例，肋骨骨折2例。合并高血壓病者13例，冠心病9例，中風后遺癥5例，糖尿病10例，慢性支氣管炎15例。受傷至手術時間3～14 d，平均6.50 d。

1.2 治療方法（1）患者入院后常規夾板暫時固定，完善相關檢查，詳細詢問病史，查體，完善常規實驗室檢查及心電圖，胸片，心臟、腹部彩超等檢查。評估患者心、肺、肝、腎功能情況?；A疾病控制良好后進行手術。手術采用臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉，患者仰臥位，患肩墊高，常規消毒鋪巾，采用肩關節前入路（取三角肌胸大肌間入路）15例，肩關節前外側入路（肩峰前約1.5 cm 向遠端縱形皮膚切口，沿三角肌方向鈍性分開肌束，向兩側牽開三角肌，保護腋神經）20例，以上兩種入路逐層切開進入，有限暴露肱骨近端骨折處，以結節間溝作為識別標志，保留骨折塊上軟組織，保護關節囊和肩袖；肱骨頭置入斯氏針，通過縱向牽引，旋轉肱骨干，斯氏針撬撥肱骨頭，手法推壓骨折塊復位，恢復肱骨大小結節解剖位置，恢復肱骨頭與頸部的頸干角和后傾角。鉆入克氏針暫時固定骨折端（克氏針位置不影響放置鋼板），C 臂透視復位滿意后，選擇合適長度的肱骨近端鎖定鋼板，插入切口遠端，近端貼附于肱骨近端外側，鋼板以位于結節間溝后方3 mm 左右，近端低于肱骨大結節頂點下5 mm 左右，分別于肱骨頭及鋼板遠端用一枚普通螺釘固定，再次C 臂透視明確骨折復位良好及鋼板位置正確，依次近端鎖定螺釘（螺釘尖距關節面5～8 mm）4～5 枚及遠端鎖定螺釘3 枚固定。拔除暫時固定克氏針，最后C 臂透視肱骨頭內螺釘長短合適。最后根據粉碎、嵌插骨折復位后骨缺損情況，采用同種異體骨或自體骨植骨。肱骨近端內側缺損需緊密植骨以恢復內側柱。修復撕裂的關節囊及肩袖，被動活動肩關節自如。反復沖洗傷口，常規置引流管，逐層關閉切口至皮膚，無菌紗方覆蓋。（2）術后處理。術后常規應用抗生素3～5 d，以預防感染。術后24～48 h拔除引流管，術后次日進行患肢肩、肘關節主動被動活動，尤其肩關節外展活動。必要時患肢用外展支架托起。力爭術后2 周內肩關節主動外展達90°，術后12周恢復肩關節功能。術后14 d 拆線，出院后每月復查DR 片，3個月后每2個月復查DR 片直到骨折愈合。骨折愈合后若患者年齡較大，基礎疾病重則不需取出內固定物。（3）中醫藥治療分3 期辨證應用中藥。早期（傷后1～2 周）：骨斷筋傷，氣血受阻，血離筋膜，瘀積不散，局部腫脹疼痛，此期屬血瘀氣滯，經絡受限，治以活血化瘀，消腫止痛，內服活血止痛膠囊［本院院內制劑，組方為當歸、澤瀉、川芎、紅花、牛膝、桃仁、牡丹皮、蒼術、白芷、生地黃。制法：上藥各等分加水煎煮3次，每次煮沸1.5 h，合并煎液，濾過，濾液加熱濃縮至相對密度為1.25～1.35（50～80℃）清膏，干燥，整粒，灌裝入膠囊，即得］，每次3 粒，每日3次。中期（傷后3～4 周）：腫脹、疼痛減輕，但瘀腫未散，經絡尚未暢通，氣血尚未調和，辨證為瘀血未盡，氣機不暢，治以接骨續筋，舒筋活絡，內服舒筋接骨膠囊［本院院內制劑，組方為當歸、白芍、續斷、骨碎補、威靈仙、木瓜、黃芪、熟地黃、自然銅、土鱉蟲、穿山甲、血竭、乳香、紅花、川芎。制法：取制自然銅、穿山甲、血竭、木瓜、土鱉蟲、兒茶、制乳香、當歸等八味，混合粉碎成細粉，過100～120 目篩，備用；粗渣合其余紅花、續斷、白芍、骨碎補、威靈仙、黃芪、熟地黃等7 味，加水煎煮3次，每次煮沸1.5 h，合并煎液，濾過，濾液加熱濃縮至相對密度為1.25～1.35（50～80℃）清膏，加入上述藥物細粉，攪拌混合均勻，干燥，整粒，灌裝入膠囊，即得］，每次3 粒，每日3次。后期（傷后4周以后）：瘀腫消退，已有骨痂生長，骨折端較穩定，筋骨雖續，但筋骨未實，氣血不足，肢體功能尚未恢復。治以補益肝腎，強筋壯骨，內服強筋壯骨膠囊［本院院內制劑，組方為當歸、川芎、白芷、續斷、紅花、生地黃、牛膝、牡丹皮、杜仲、骨碎補、血竭。制法：加水煎煮3次，每次煮沸1.5 h，合并煎液，濾過，濾液加熱濃縮至相對密度為1.25～1.35（50～80℃）清膏，干燥，整粒，灌裝入膠囊，即得］，每次3 粒，每日3次。后期配合中藥骨傷一號熏洗藥（本院院內制劑，組方為川紅花、赤芍、血通、合歡皮、松節、香附、威靈仙、三七、木瓜、川芎、生草烏、生膽南星。制法：以上十二味，粉碎成細粉，過80～100 目篩，混勻，分裝，即得），煎湯熏洗患肢以達活血散瘀、舒筋通絡之效。

2 結果

本組35例均獲隨訪，術后隨訪時間6～24個月，平均11月，切口均一期愈合；均獲骨性愈合，愈合時間平均14.6 周。術后骨折均達解剖或近似解剖復位，無神經血管損傷，無切口感染及內固定失效等。有5例肩外展90°以內，療效按Neer 評分標準［3］：優20例，良10例，可5例，優良率為85.71%。

3 討論

3.1 內固定方法的選擇 肱骨近端骨折是老年人常見骨折，由于骨折粉碎移位重，多主張手術治療。傳統的內固定方法如克氏針交叉固定、肱骨近端解剖鋼板、T 形鋼板、三葉草鋼板等，由于老年人骨質疏松嚴重，術后易發生內固定物松動致內固定失效。過去由于內固定材料的限制不能使骨折牢固固定，在手術的同時還要加外固定，使肩關節不能進行早期功能鍛煉，易并發肩關節僵硬［4］。生物力學和臨床研究顯示鎖定鋼板治療肱骨近端骨折相對于其他固定，優勢明顯［5］。肱骨近端鎖定鋼板符合肱骨近端解剖結構特點，與肱骨近端表面貼附較好；其近端多向螺釘孔的設計使肱骨頭固定螺釘呈放射狀，提高了螺釘的抗拔出力，把持力更強，對骨折塊有更好穩定作用，有利患者早期功能鍛煉［6］。該接骨板與鎖定螺釘之間形成了一個成角穩定的內固定支架，減少了螺釘退出致內固定松動的可能性。有利于保護骨折復位效果；改變了傳統鋼板固定模式，鋼板與骨骺之間可存在一定間隙，有利于保護骨膜血供，促進骨折愈合。本組35例使用肱骨近端鎖定鋼板內固定，軟組織剝離有限，保護血供較好。內固定牢固可靠，利于肩關節早期功能鍛煉，骨折愈合良好，未發生肱骨頭壞死，可作為老年肱骨近端骨折首選方式。

3.2 手術中注意事項（1）有限剝離，保護血運，減少肱骨頭壞死，促進骨折愈合。術中盡量減少粉碎骨折塊軟組織剝離，盡量不切開關節囊，多采用間接復位技術。（2）重建肱骨近端內側柱。本組25例患者肱骨近端粉碎嚴重，骨折后嵌插壓縮，加之患者老年骨質疏松，復位后肱骨近端內側存在明顯骨缺損，極不穩定，需大量充分緊密植骨以重建肱骨近端內側柱恢復其支撐作用。術中重建肱骨近端內側柱使肱骨頭得到有效的支撐，減少螺釘和骨質接觸面的應力，增強肱骨頭固定穩定性，從而有效地避免術后肱骨頭內骨折及內固定失效［7］。（3）鋼板的正確放置：鋼板放置于結節間后方3 mm左右，近端低于肱骨大結節頂點下5 mm 左右，過高易發生肩峰撞出，過低會進入肱骨頭螺釘數目減少，使內固定穩定性降低。

3.3 中藥治療優勢 患者早期血瘀氣滯，內服活血止痛膠囊，方中當歸、川芎、蒼術、紅花、桃仁均起活血化瘀、止痛之功，有利患者傷后腫痛減輕；中期骨折已復位固定，但瘀血未盡，新血不生，骨未愈合，服用舒筋接骨膠囊，方中當歸、紅花、乳香等活血化瘀配以骨碎補、續斷、自然銅等補肝腎、強筋骨；后期服用強筋壯骨膠囊，以補益肝腎、強筋壯骨為主。術后拆線后配合骨傷一號熏洗藥促進肩部功能恢復。本組經手術切開復位肱骨近端鎖定鋼板內固定并配合分期內服中藥、外用熏洗，骨折早日愈合，肩部功能恢復滿意。

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