75例自發性食管破裂的臨床觀察

馬全林 邢 婕 張旭光

山西省汾陽醫院心胸外科，山西 汾陽 032200

自發性食管破裂又稱布爾哈夫綜合癥 (Boerhaave綜合征)，是指非外傷性所致的食管壁全層裂開，因食管內壓忽然并迅速增高所致。約占食管穿孔的7%～19%[1]。病情危重而進展迅速，文獻報道，本癥死亡率可高達20%～40%[2]，1987年1月至2012年10月我們共治療本癥患者75例，現對其進行回顧性分析，總結診治體會如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 男60例，女15例。年齡32～73歲，平均48.23±3.54歲。發病至確診時間﹤8h 20例，8～24h 17例，24～48h 15例，48～72h 16例，﹥72h 7例。食管破裂中段20例，下段38例，中下段17例。食管破裂長度為0.5～18cm，平均3.65cm。破裂至右側胸腔29例，左側胸腔40例，雙側胸腔6例。發病誘因劇烈嘔吐70例，占93%，其中喝酒后嘔吐58例，暴飲暴食10例，暈車嘔吐2例，不明原因5例。主要表現為劇烈嘔吐后忽然出現胸部及腹部撕裂樣或刀割樣疼痛48例，呼吸困難10例，發熱8例，頸部皮下氣腫4例，嘔吐血性胃內容物3例，休克2例，查體可有液氣胸或急腹癥體征。經食管碘劑造影證實破裂者21例，口服美藍后胸腔引流液為藍色45例，胃鏡檢查見破裂者4例，胸部CT示食管周圍縱膈氣腫5例。保守治療11例，手術64例。手術距發病時間10～15h。

1.2 治療方法 確診后均及時禁食，持續胃腸減壓，充分胸腔引流。保守治療11例，手術治療64例，術式包括:①食管破裂修補12例，應用帶蒂大網膜覆蓋破口5例，帶蒂肋間肌瓣覆蓋破口2例，帶蒂膈肌瓣覆蓋破口3例，胸膜覆蓋破口2例;②食管部分切除，食管－胃胸部吻合13例，術中留置空腸營養管;③食管部分切除，食管－胃頸部吻合31例，術中留置空腸營養管;④食管破裂口修補，食管下端可吸收線結扎，頸段食管可吸收線結扎造瘺引流，破裂段食管曠置，胃造瘺留置胃管引流及留置空腸營養管8例。術中均留置沖洗胸腔引流管，保證術后胸腔可得到充分的沖洗、引流。

2 結果

保守治療死亡2例，均死于感染中毒性休克;行食管裂口修補術的患者死亡3例，2例死于胸腔、肺部感染，1例死于呼吸功能衰竭;行食管部分切除，食管－胃胸內吻合術患者死亡2例，死于敗血癥;2例并發吻合口瘺，經保守治療痊愈，2例并發胸腔及切口感染，經治療痊愈;食管部分切除，食管－胃頸部吻合術死亡3例，2例死于呼吸功能衰竭，1例并發切口、胸腔感染，死于感染中毒性休克;食管破裂口修補，食管下端可吸收線結扎，頸段食管可吸收線結扎、造瘺引流，破裂段食管曠置，胃造瘺留置胃管引流，留置空腸營養管，1例并發食管瘺，經保守治療痊愈，1例并發食管瘺，胸壁竇道形成，經久不愈，經2次手術，行竇道清除，帶蒂肌瓣填充術后痊愈。

3 討論

自發性食管破裂是一種嚴重急癥，早期準確的診斷是降低本病死亡率的關鍵。提高對本病的認知水平，本病的確診也并非難事，胸片、胸部CT、胸腔穿刺、吞咽美藍、食管造影、胃鏡等這些常用的手段，就可以使絕大多數患者獲得及時準確的診斷。大部分延誤治療的患者，是在基層醫院得不到及時的確診而延誤治療。食管破裂以中下段常見。食管無漿膜層，缺乏漿膜和粘膜下層之間的膠原纖維和彈力纖維，中下段以平滑肌分布為主，管壁比較薄弱，容易發生破裂[3]。

手術時機的選擇，原則上自發性食管破裂應力爭在發病后12～24小時內確診并急診手術[4]。但時間不是手術的禁忌癥，5例發病后5～7天行食管部分切除，食管－胃頸部吻合術，有2例術后并發吻合口瘺，后經治療痊愈，其余3例均痊愈出院。對于裂口﹤2cm，病變局限，胸腔、縱膈污染較輕，全身中毒癥狀較輕的患者，或者延誤治療10天以上的患者，可選擇保守治療。本組保守治療死亡2例，主要是由于80年代抗感染、營養支持水平有限而導致感染擴散而死亡。對于裂口﹥2cm，胸腔、縱膈污染較重，全身中毒癥狀重，發病時間小于7天的患者，應積極爭取手術治療。手術治療的優點有:①開胸后可徹底清除胸腔內胃液、食物殘渣、膿液、膿苔及壞死組織，剝脫肺表面纖維素，并可用雙氧水、碘伏水、生理鹽水、抗生素水反復沖洗胸腔，可明顯減輕患者的感染中毒癥狀;②可以將引流管安置于胸腔內確切部位，便于術后進行有效的沖洗、引流;③術中直視下讓麻醉醫師充分膨脹術側肺葉，避免胸內留存殘腔;④切除了作為傳染源的破裂食管;⑤頸部吻合使吻合口遠離感染的胸腔，不易發生感染和吻合口瘺;持續胃腸減壓，通暢的胸腔引流，確切有效的胸腔沖洗，充分營養支持 (空腸營養管置入或靜脈內全營養)，有效的抗感染治療，氣管切開，呼吸機輔助呼吸，幫助患者度過感染性休克關，這些都是保證患者痊愈的必要措施。空腸營養管的留置，可使患者營養更充分，可明顯降低住院費用，恢復較快。此類患者營養支持非常重要，對于患者的恢復起著決定性作用。

近年來有文獻報道采用帶膜金屬支架封堵食管破裂口成功的報道[5]，對于食管破裂發現較晚，合并嚴重胸腔感染，有手術禁忌癥的患者，是一種安全可靠的方法[6]。我們尚未做這方面的嘗試，以后選擇合適的病例，做這方面的努力。

[1]于中麟，周吉民，李游.食管疾病[M].沈陽:遼寧科學技術出版社，2005:72.

[2]李文獻，王立義，趙天增.自發性食管破裂32例[J].第四軍醫大學學報，2008，29(11):1049.

[3]Elain T，Jonh E，John D，etal.Boerhaave＇s syndrome:a review of management and outcome[J].Interact Cardio Vasc Thorac Sury，2007，6(5):640－643.

[4]Thermann F，Thermann M，Dralle H.Therapy and course of disease in spontaneous esophageal perforations[J].Zentralbl Chir，2006，131(6):454－459.

[5]于學林，崔進國，孫興國，等.可回收覆膜金屬支架在自發性食管破裂中的應用[J].放射學實踐，2008，23(1):73－76.

[6]向述天，岳梨蓉，曾俊仁，等.臨時性覆膜支架治療食管破裂的臨床研究[J].中國介入放射學，2009，3(1):91－93.