有毒中藥的合理使用探討

王曉暉

山東省平原縣第一人民醫院藥劑科，山東 平原 253100

有毒中藥的合理使用探討

王曉暉

山東省平原縣第一人民醫院藥劑科，山東 平原 253100

目的：探討有毒中藥的毒性機理及合理使用。方法：通過查閱我院病歷資料，參考國內外資料進行分析總結。結果：正確認識了中藥的毒性，使臨床應用做到趨利避害。結論：合理使用有毒中藥，能充分發揮有毒中藥的獨特療效，達到安全用藥的目的。

有毒中藥；毒性機理；合理使用

近年來，隨著《國務院關于扶持和促進中醫藥事業發展的若干意見》的貫徹落實，中藥已成為治療疾病的主要工具，公眾對有毒中藥的應用和其安全性的質疑也隨之而來，實際上任何事物都是兩面性的，有毒中藥也一樣，成為中醫用藥的特色之一，也就是民間俗稱的“以毒攻毒”，然而有毒中藥飲片在標準、監管、生產、流通、使用等方面存在諸多不足，與之相對應被列為有毒中藥的品種越來越多，為避免和減少中藥毒性反應的發生，加強對有毒中藥飲片的炮制與管理，提高飲片內在質量，確保患者利益顯得尤為重要，醫藥界應當予以足夠的重視。本文就有毒中藥的合理應用問題進行初步探討，現報道如下。

1 有毒中藥的毒性機理

傳統說的有毒中藥主要是根據臨床用藥經驗而言，《神農本草經》將有毒列為下品。《本草綱目》載有毒中藥312種，分大毒、有毒、小毒和微毒4類。現代藥學《中國藥典》、《毒性藥品管理品種》等規定的有毒中藥，是以中藥對器官、組織的毒性程度進行了較系統分類。

臨床歸納為含生物堿類、含毒苷類、含毒性蛋白質類、動物類藥物和砷、鉛、汞等金屬元素類等，現逐一介紹如下。

1.1 含生物堿類 臨床多見于山豆根、曼陀羅、烏頭、附子、莨菪子、鉤吻、馬錢子、藜蘆等。如川烏、草烏中含有的烏頭堿，其毒性先興奮后抑制，藥物毒性直接作用心肌；馬錢子可選擇性的興奮脊髓，損害神經，可誘發呼吸麻痹，甚至窒息死亡；曼陀羅成分有莨菪堿和東莨菪堿，抗M－膽堿能反應，抑制交感神經，嚴重可致昏睡或昏迷。1.2 含毒苷類 目前毒苷類可分為：強心苷類、含黃酮苷、含皂苷、氰苷類。①強心苷類。主要有夾竹桃、萬年青、羊角拗 、五加皮、羅布麻、洋地黃葉、福壽草、鈴蘭、毒箭木等。其中夾竹桃、萬年青含有的強心苷類，可引起傳導阻滯，導致循環衰竭；②氰苷類。主要有苦杏仁、桃仁、白果、木薯、枇杷葉、櫻桃仁等。其中苦杏仁、桃仁易被同存于種仁中的酶水解，引起組織缺氧，最終出現中樞神經系統癥狀，如胎兒畸型；③皂苷類。主要有皂角莢、白頭翁、天南星、商陸、黃藥子、川楝子等。黃藥子藥物毒性強，可損害心肌，損害肝功能等。

1.3 含毒性蛋白類 如蒼耳子、蓖麻子、苦楝子、苦楝皮、巴豆等，對胃腸黏膜有強烈的刺激和腐蝕作用，能誘發內臟出血。

1.4 動物類藥物 常見的有斑蝥、紅娘子、魚膽、蟾酥、全蝎等，藥物毒性直接作用于心血管系統。

1.5 砷、鉛、汞等金屬元素類 常見的有砒霜、雄黃、膽礬、鉛、水銀、朱砂、硫磺等。作用于機體酶系統，引起中樞神經和植物神經功能紊亂，抑制細胞氧化與呼吸。

2 合理使用有毒中藥

2.1 嚴格限制劑量 有毒中藥安全范圍窄，常用量小，易中毒，應將有毒中藥控制于安全限度之內，劑量得當是保證藥效和避免毒性的重要環節。毒副反應的產生與毒藥用量密切相關，按照常規劑量用藥，一般不致中毒，隨著藥量的增加，可表現出毒性反應。使用時應根據患者的病情、年齡、體質等因素，嚴格掌握有毒中藥的使用劑量，由于人體有高矮胖瘦，不同個體對同一劑量的相同藥物可有不同反應。當機體處于疲乏、勞累、饑餓、營養缺乏的狀態下，對毒性反應的敏感性較強，極易導致中毒。在無醫生指導的情況下，不可隨意超量使用。為防止引起中毒，需長期用藥的，臨證時應當從最小劑量開始逐漸加大用量，不能超過《中國藥典》1990年出版規定的藥物用法用量，同時從給藥時間上嚴格控制總劑量。必須注意有無蓄積性［2］，可多途徑給藥或逐漸減量，也可采取間歇給藥，一旦出現毒副反應，不可再加大用量。病情緩解即停藥，防止蓄積中毒。

2.2 選擇適當劑型 中藥制劑有丸、散、膏、丹、湯等。祖國中醫理論認為，“藥性有宜丸者，宜散者，宜水煎者，根據藥性，不得違背”。由于歷史原因，不少中藥劑型混亂，導致臨床用藥品種復雜。一般來講，散劑作用快，劑量容易控制，丸劑在體內吸收較慢，毒性緩慢。臨床根據患者的個體差異性，選擇適宜的劑型，緩和毒性反應，達到去毒減毒的目的。如烏頭類中藥 ，湯劑給藥，藥物經久煎，毒性成分水解、降低，優于散劑。半夏，湯劑煎煮后，毒性成分不溶于水，因而給予散劑效果更佳。

2.3 規范的加工炮制 幾千年來，祖國中醫通過浸煮、蒸、曬、炒、炮、炙等簡單工藝，來有效炮制藥物毒性，降低或消除毒性，增強療效，具有只取其效、不受其害的效果。因此，規范的炮制至關重要。通過加熱可使毒性物質破壞的有馬錢子，因藥物成分含有毒木鱉堿和馬錢子堿，砂燙高溫處理后，成分即被破壞或揮發。通過炮制使毒性物質分解，如附子、川烏、草烏的毒性成分為生物堿，遇水或加熱后，毒性成分降低。如甘遂有毒，與醋共煮透心可降低其毒性。有些中藥的某部分有毒，如蝮蛇、蘄蛇的頭部毒腺含有強烈毒素，通過去除毒性部位使該藥無毒或低毒。確保用藥安全。因此，凡規定炮制的有毒中藥一律應依法炮制。

2.4 正確的煎服方法 有毒中藥的煎服方法比較考究，選擇適宜的煎服方法是保證有毒中藥安全應用的關鍵所在。

很多毒性藥物經過先煎、久煎其毒性成分揮發或分解，保留藥物的有效成分，如附子經長時間浸泡和煎煮，能降低毒性。細辛經煎煮有毒成分黃樟醚含量大大減少。服用有毒中藥通常從小量開始，逐漸加量。并且，有些有毒中藥有其特殊的服用方法，如鴉膽子可用龍眼肉包裹吞服；服烏頭堿類中藥應避免喝酒；另外，煎藥和服藥器具也有一定要求。以陶器為優選，銅、鐵、銀等金屬器具，化學性質不穩定，容易發生化學反應。如朱砂不能用鋁匙送服等。2.5 辨證準確 辨證是中醫用藥的靈魂，辨證使用毒性中藥是防止引起中毒的關鍵。“良醫用藥雖峻猛亦可活人，庸醫用藥雖溫補亦可殺人”，此為歷代醫家相傳古訓。選用不同藥物治療，有的放矢，方能達到預期效果。對于體弱多病者以及肝、腎功能不全者，臨床慎用川楝子、馬兜鈴、朱砂、廣防己等，對經期婦女不宜用攻下破血之藥物。

2.6 合理配伍 中藥的化學成分非常復雜，藥理作用也十分廣泛，通過配伍使有毒中藥的各種成分相互影響，降低或消除毒性反應。如：甘遂、大戟、芫花，常配甘溫的大棗；茯苓與香加皮雖均為利水消腫之品，但茯苓無毒而力緩，香加皮有毒則力強；檳榔與常山同服，降低常山的嘔吐反應；烏頭與白蜜同服，既能提高療效，又能降低毒性。

3 討論

歷年來祖國中醫從未否認過中藥的毒性存在，中藥的毒性是目前國內外關注的熱門話題，也是祖國中醫走向世界的主要壁壘。有毒中藥的藥源性疾病主要包括藥物副作用、毒性作用和過敏反應，如：神經、呼吸、消化、心血管、泌尿、造血系統等。毒性是中藥有效成分的重要組成部分，中藥的成分復雜，一種成分可能有多種作用，用于臨床某些疑難雜癥和急病重癥，如：惡性腫瘤、白血病、類風濕等效果顯著，因此，使用好有毒中藥亦是良藥。各成分之間相互制約，不能僅從一種成分判斷藥物是否有毒。毒性反應大多因用藥劑量過大所致，也可因藥物蓄積引起。中醫對有毒中藥概念的認識可分為廣義和狹義兩種。廣義的有毒皆為毒藥或指藥物的偏性。指容易出現毒副作用的中藥。有毒中藥用于臨床時應否炮制？這個問題《神農本草經》中所指的“藥有有毒無毒”，“若有毒宜制”。泛指藥性的強弱、剛柔、急緩。《內經》上的“治半夏”都說明制用的意義。歷代本草書籍在具體的藥物的性味項下，均標明“劇毒”、“大毒”、“有毒”、“小毒”、“無毒”等［2］，由于歷史條件的限制，古人對什么是“毒”，只是從實踐中得出一個粗線條的結論，是指藥物所具有大小不等的毒性或副作用，未能作深入的闡明。如砒霜因“性猛如貔”而得名。其治療作用和毒性作用是相對的，在一定條件下，可以相互轉化。在實際的臨床應用中，有毒中藥配伍合理，辨證用藥，嚴謹配伍，取藥毒，攻邪毒，運用得當，合理煎服，知其弊而制之，揚長避短，有效降低毒副作用，是傳統藥物的用藥之精辟。反之，如果配伍不合理，運用不得當，可增加毒副反應。綜上所述，合理用藥能充分發揮有毒中藥的獨特療效，達到安全用藥的目的。

［1］邱海龍，陳建偉，李祥.生物轉化技術在中藥研究中的應用［J］.中國現代中藥，2012，14（02）：3－7，18.

［2］郭國富.毒性中藥及鑒別方法探析［J］.中醫研究，2012，25（09）：72－74.

R969.3

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1007－8517（2013）07－0056－02

2013.02.24）