糖尿病性心肌病的臨床特點及治療

鐔海霞

內蒙古自治區興安盟突泉縣醫院，內蒙古 突泉 137500

糖尿病性心肌病的臨床特點及治療

鐔海霞

內蒙古自治區興安盟突泉縣醫院，內蒙古 突泉 137500

糖尿病；心肌病；臨床探討

糖尿病性心肌病是指發生于糖尿病患者，不能用高血壓性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜病及其他心臟病變來解釋的心肌疾病。是糖尿病患者所特有的心臟病，可表現為心絞痛、進行性心功能不全，常有房性奔馬率和室性奔馬率出現，極易發生心力衰竭，檢查可發現心臟增大，超聲心動圖檢查可見左心室搏出量顯著減少，而冠脈造影檢查或病理解剖無冠狀動脈病變的證據。該病在代謝紊亂及微血管病變之基礎上引發心肌廣泛灶性壞死，出現亞臨床的心功能異常，最終進展為心力衰竭、心律失常及心源性休克，重癥患者甚至猝死。

糖尿病是全球性疾病，也是心血管疾病重要的危險因素及合并癥。30年來，我國糖尿病患病率增長近8倍，已達10%。目前全國逾9240萬人患糖尿病，肥胖癥和久坐的生活方式的流行將導致在2025年有＞3億人患糖尿病。

急性心肌梗死（AMI）是嚴重危害人類健康及生命的疾病之一，近年來其發病率和病死率逐年增加，且日趨年輕化。有文獻報道無論是糖尿病還是非糖尿病患者，應激性高血糖是心血管疾病發生的獨立危險因素，對預測心血管疾病預后有重要價值［1］。有研究表明，男性糖尿病患者心力衰竭的發生率較對照組高2.4倍，女性患者高5.1倍，當除外伴有冠心病或風濕性心臟病后，糖尿病心力衰竭的發生率更高，男性為對照組的3.8倍，女性為5.6倍。本文從糖尿病性心肌病的發病機制、臨床特點及治療方面淺談點滴經驗。

1 發病機制

糖尿病性心肌病（DC）是以持續高血糖、RAS的作用、Ca2＋轉運異常等因素共同作用，使得心肌細胞代謝障礙，導致心臟結構和功能障礙，心肌細胞凋亡，心肌間質纖維化，引起左心室舒張收縮功能不全，心室肥厚重構，功能漸喪而致心力衰竭［2］。

糖尿病心肌病發病機制復雜，目前認為，糖尿病心肌病是糖尿病特有的代謝異常，如高血糖、高甘油三酯和高非脂化脂肪酸等因素，導致細胞內鈣穩態失衡、蛋白激酶C（PKC）和腎素－血管緊張素系統（RAS）激活、細胞因子分泌增加及氧化應激等，最終使心肌結構和功能發生改變。當胰島素缺乏時，脂肪組織脂解明顯增加，血漿游離脂肪酸（FFA）水平明顯增加，當FFA的吸收率超過利用率時，心肌甘油三酯（TG）含量增加，擴大細胞內TG的儲存，心臟組織FFA水平增高，損害心臟的收縮和舒張功能。心臟局部RAS激活后以自分泌或旁分泌的方式發揮多效性作用，促進血管內皮細胞產生內皮素，使血管收縮和血管平滑肌增生。血管緊張素Ⅱ是RAS系統中的關鍵效應分子，能誘導血管壁和心臟的炎癥反應。

2 特點

2.1 無痛性心肌梗塞 據統計糖尿病人發生心肌梗塞較非糖尿病人增多，約42%的心肌梗塞是無痛性，病人僅有惡心、嘔吐、心力衰竭，或心律不齊或心源性休克。糖尿病發生心肌梗塞死亡率高，且緩解后復發率較高。

2.2 猝死 糖尿病性心臟病者偶因各種應激、感染、手術麻醉等可致猝死。臨床上呈嚴重心律失常或心源性休克，起病突然，有的病人僅感短暫胸悶心悸，迅速發展至嚴重休克或昏迷狀態。

2.3 休息時心動過速 這種心率增快，不易受條件反射影響。凡休息狀態下心率每分鐘大于90次者應疑及植物神經功能紊亂。休息時心動過速是由于糖尿病早期迷走神經受累，以致交感神經處于相對興奮狀態所致。

3.4 體位性低血壓 當病人從臥位起立時如收縮期血壓下降大于4.0kPa（30mmHg），舒張壓下降大于2.7kPa（20mmHg）時稱為體位性低血壓或叫直立性低血壓。當出現體位性低血壓時病人常感頭暈、軟弱、心悸、大汗、視力障礙，甚至昏倒，體位性低血壓是糖尿病神經病變中晚期表現，其發生機理可能由于血壓調節反射弧中傳出神經損害所致。

3 治療

3.1 控制血糖 雖然尚無直接證據支持，但多年的臨床經驗可知，降低血糖可使糖尿病患者微血管并發癥發生率降低。血糖控制是預防糖尿病心肌病發生最基礎和最重要的措施［3］。血糖控制藥物治療的方法包括口服降糖藥、胰島素治療等。治療的目標是使血糖達標（HbA1c＜6.5%）。對于單藥治療，二甲雙胍獨立于降糖效益之外，具有降低Ⅱ型糖尿病患者心血管事件發生率的作用。

3.2 降血壓 治療高血壓是基本治療措施，理想的降壓藥有血管緊張素轉換酶抑制藥、鈣通道阻滯藥、α1－受體阻滯藥。維拉帕米可逆轉糖尿病心肌病中心肌細胞的鈣轉運缺陷，應用維拉帕米似乎更合理［4］，但它可能使充血性心力衰竭的左心功能惡化，應慎用。

3.3 降低血脂 高血糖導致脂質酯化，有毒性的脂質中間代謝產物堆積（脂毒性），干擾線粒體腺苷三磷酸（ATP）的生成和細胞內鈣離子的穩態，引起心肌損害、細胞凋亡，進而心肌功能障礙。降脂治療在糖尿病心肌病的治療中占據重要地位，可口服辛伐他汀。

3.4 抗心衰治療 以收縮功能障礙為主的充血性心力衰竭的治療同一般心力衰竭。以舒張功能障礙為主者，應以鈣離子拮抗藥為主，加以其他抗心衰治療藥物，如利尿藥、血管緊張素轉換酶抑制藥及硝酸酯類等。β－受體阻滯藥選用有內在交感反應的β受體阻滯藥［5］。由于竇性心律失常的糖尿病患者的心房的應激性起搏功能受損，應用那些影響心臟前、后負荷的藥物時，應慎重。

3.5 治療心絞痛 應用抗心肌缺血藥物治療。

3.6 其他 如戒煙；合并酸堿失衡及水電解質紊亂者，應注意糾正；用阿司匹林、雙嘧達莫或噻氯吡啶等改善血液凝固性異常。

3.7 節制飲食，并加強體育鍛煉，不僅可提高胰島素敏感性，而且是一種有效預防因肥胖加重心肌功能異常的輔助措施。另外，大蒜可能具有防止糖尿病心肌病的潛力，而且還有助于控制糖尿病的血糖濃度。這些變化與大蒜油強大的抗氧化屬性有關。大蒜油里發現的20余種物質可能對這種作用有貢獻。

［1］章紅，方朝輝.糖尿病心肌病發病機制的研究［J］.醫學綜述，2008，14：419－421.

［2］王鳳，丁延平.糖尿病性心肌病的發病機理探析［J］.中華中醫藥學刊，2007，2：332－334.

［3］李國強，佟長青，侯伊玲，劉子泉.糖尿病大鼠代謝改變與糖尿病心肌病關系研究［J］.武警醫學院學，2003，5：352－356.

［4］吳瑞霞，姚晉濤，朱元州.應激性血糖濃度對急性心肌梗死女性患者的影響［J］.臨床內科雜志，2008，3：196－197.

［5］曹斌，李淑雯.血糖對急性心肌梗死患者預后的影響［J］.中國醫刊，2010，45（11）：39.

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2013.02.15）