CP結合PBL教學模式在腦血管病臨床帶教中的應用

劉未艾常小榮章海鳳劉 密張國山雷毅軍

1.湖南中醫藥大學第二附屬醫院針灸－腦病科，湖南 長沙 410005；2.湖南中醫藥大學針灸推拿學院，湖南 長沙 410007；3.湖南中醫藥大學2011級博士，湖南 長沙 410005；4.湖南中醫藥大學2012級博士，湖南 長沙 410005

CP結合PBL教學模式在腦血管病臨床帶教中的應用

劉未艾1常小榮2◆章海鳳3劉 密2張國山4雷毅軍3

1.湖南中醫藥大學第二附屬醫院針灸－腦病科，湖南 長沙 410005；2.湖南中醫藥大學針灸推拿學院，湖南 長沙 410007；3.湖南中醫藥大學2011級博士，湖南 長沙 410005；4.湖南中醫藥大學2012級博士，湖南 長沙 410005

闡述臨床路徑和以問題為基礎的教學法的特點和作用，并詳細說明在腦血管病臨床帶教中的具體應用。將二者相結合的理念引入到腦血管病臨床教學中，對腦血管病人才的培養，進一步提高教學質量，具有極其重要的作用。

臨床路徑；以問題為基礎的教學法；腦血管病

腦血管病是導致人類死亡的三大疾病之一，由于它的高發病率、高致殘率、高復發率和高死亡率嚴重危害中老年人健康，同時也給社會帶來巨大經濟負擔，已經引起廣大醫務工作者的廣泛關注。如何將腦血管病的理論聯系臨床實踐，其臨床教學變得格外重要。腦血管病的臨床教學不僅需要傳授理論知識，更需要培養學生的臨床思維和動手能力。目前，國內高等醫學藥院校的臨床教學多數沿襲西醫傳統的教學模式，以課程、教師和教材為中心，偏重于教授理論知識，而不注重學生自學能力、知識應用及創新能力的培養，嚴重阻礙了實用型醫學人才的成長［1－2］。近幾年來，我們運用臨床路徑（Clinical Pathway，CP）和基于問題式學習的（problem－based learning，PBL）教學模式的理念和研究成果，嘗試將CP結合PBL的教學模式理念引入到腦血管病臨床教學之中，以進一步提高腦血管病臨床教學的效果，結果獲得了學生們的一致好評。現將CP結合PBL教學模式在腦血管病臨床帶教中的應用和體會論述如下。

1 CP教學模式的概念和特點

臨床路徑（clinical pathway，CP）指醫院共同針對某種疾病的監測、治療、康復和護理所制定的一項有嚴格順序的、有準確時間要求的診療計劃，是醫院為服務對象（患者及家屬）減少費用和有效保證高質量服務而實施的一種科學的服務與管理方法，是一種具有可計量性、標準化的單病種質量管理的臨床診療規范［3－4］。究其根本，可以認為，臨床路徑是一種醫護規范；或者說，是對特定病種或病例的標準的醫護計劃，即對某一疾病之大多數病人最有效及最有效率之照顧流程之共識［5］。在臨床帶教中應用CP教學模式，可以使學生及新的醫護人員在短期內掌握醫護規范，避免處置失當，在醫療過程中可及時發現問題、解決問題、減少醫療延誤，并可及時吸收醫學科技新進展融于治療計劃中［6］。通過引入標準化、規范化和程序化的CP，有助于學生構建疾病治療相應適應癥整體診療思維能力，明確臨床診療步驟，提高學生的動手能力。同時也規范了帶教老師的臨床操作，減少由于每位臨床醫生的資歷、水平、經驗的偏好不同所造成的臨床帶教質量差異，進而改善臨床教學質量。標準化、規范化的臨床路徑教學模式使臨床帶教更加有章可循，使教學目標和計劃變得清晰明確［7］。

2 PBL教學模式的特點和作用

以問題為基礎的教學法（problem－－based learning，PBL）是一種全新教學模式，是1969年由美國神經病學教授Barrows在加拿大麥克馬斯特大學首創的，PBL是以問題為基礎的學習，以由8～10名學生和1名導師組成的多個討論小組為單位，圍繞某一具體病例的疾病診治等問題進行討論，強調培養學生的自學能力、實踐能力、團隊合作精神，這一設計理念體現了以人為本的先進教育思想。其特點是：以問題為基礎，小組為單位，在教師的引導下對病例進行討論的學習方法。這種新的教學模式即是學生在老師的引導下，以PBL為載體，圍繞每一個PBL中包含的核心知識展開主動學習，經過“提出問題→建立假設→自學解疑→論證假設”的邏輯過程獲取醫學知識［8］。在臨床帶教中應用PBL教學模式，是使學生面對具體的臨床問題，將各基礎學科和臨床學科的知識點貫穿于一個真實的病例，使各學科相互滲透，融會貫通，培養學生以病例的診治為中心的發散思維和橫向思維，學生靈活運用知識的能力大大提高，并逐步具備一名合格醫生的素質［9－10］。PBL模式以培養合格的、有能力的臨床醫生為明確目的，強調學生面對不同的患者能迅速、準確地對病情作出診斷、鑒別診斷和治療處理。所以，它是從培養臨床醫生的角度進行實用性知識的學習，即學習滿足臨床實際工作所必需的醫學知識和醫患關系、醫社關系、醫護協作關系等人文科學的知識［11－12］。

3 CP結合PBL教學模式在腦血管病臨床帶教中的具體應用

我們針灸腦病科在近幾年的腦血管病臨床帶教實習中，通過不斷摸索學習，發現通過以腦血管病的臨床路徑為指南，結合以問題為基礎的教學方法，大大激發了學生的學習興趣，增強了競爭意識和團隊精神，培養了分析和解決問題的能力，得到了學生的普遍歡迎。CP結合PBL教學模式能最大限度的發揮學生臨床學習的主觀能動性，啟發學生學習的興趣，主動提出問題，并加以引導和對問題進行分析，著重提出問題的解決方法，而不是替代學生回答問題，由學生自身根據所提出的方法進行解答和評價，有效地將理論與實際相結合。

我們對CP結合PBL教學模式的應用劃分的具體步驟如下：

①由帶教老師負責向學生提供1份腦血管意外（中風）的臨床路徑文本（醫師版），根據臨床路徑的日程進度來設定詳細的教學內容和教學重點，何時該做哪些內容的講解、示范和指導，學生對需要學習的內容也能做到心中有數，并能參與到臨床路徑的診斷治療的每一個階段。如第一階段要求臨床教學在幫助學生復習診斷學、神經內科學等相關知識的基礎之上，結合對病史、癥狀、體征、輔助檢查結果明確診斷，講解其致病因素有哪些及應與哪些疾病相鑒別等，拓寬學生的思維；第二階段是在明確診斷的基礎上，帶教如何進行中醫辨證分型及中西醫結合治療，注重針刺取穴、手法操作、方藥選用等相關中醫針灸基礎知識掌握，并能夠增強臨床操作實踐能力，針對如何行康復訓練治療，家屬如何配合，健康宣教等相關注意事項一一進行說明。第三階段是預后判斷和后期調養，如何降低致殘率，防止復發。這樣臨床教學達到了可預見性、標準化、全面性和系統性。根據診療計劃，我們在安排教學內容時特別注重了前后銜接的順序性，增加了單位時間內信息傳授量，有效規范了教學流程，加強了對臨床教學內容和重要知識點的傳授。

②以腦血管的臨床路徑為指南，根據臨床路徑中某些診斷、鑒別診斷和治療的固定程序展開漸進式的提問，如：某床位病人發病時的臨床表現是什么？現在處于疾病的哪個階段？病人頭顱CT顯示病變部位在哪？影像資料是否和患者表現出來的神經缺損癥狀相符合？腦血管病有哪些致病的危險因素？如何進一步確診？中醫診斷和辯證分型有哪些依據？需要與哪些疾病進行鑒別？其預后怎樣？可能會并發哪些情況？目前的中西醫治療方法有哪些？什么情況下應考慮手術治療？如何對癥處理相關的并發癥？什么時期可以介入針刺和康復？經典的針灸療法有哪些？應該如何選擇針刺穴位和針刺手法？治療康復過程中如何護理？患肢如何擺放？家屬如何加強護理和陪護？應如何行健康宣教等等。

③實習生通過盡快熟悉該病種的臨床文本，通過親自查看病人，詳細詢問病史、查體及輔助檢查，掌握資料，增加感性認識，進行醫患溝通。并通過查閱教科書和參考書，將前期已學的基礎和臨床知識結合本病例融會貫通，圍繞提出的問題準備發言提綱，并在此過程中養成獨立思考的習慣。

④按照臨床路徑，參與該患者的治療過程。盡快完善的相關準備（頭顱CT、MRI、TCD、頸部血管彩超、三大常規、凝血時間、肝腎功能血脂電解質、血液流變學等），了解相關檢查指標代表的臨床意義，然后將患者的臨床特征及檢查結果與事先準備的資料相結合。

⑤病例討論，由帶教教師隨機選1名學生對準備好的學習內容針對之前所提出的問題進行發言，小組的其他成員進行補充和糾正，不同的觀點可以展開討論。討論過程中學生也可提出問題，允許學生再次深入病房向患者詢問病史、查體。帶教教師按照臨床路徑引導討論的方向，緊緊圍繞主題進行，并給予必要的幫助，引導學生如何應用所學的理論知識去分析所遇到的問題，將討論引向深入。

⑥最后由帶教教師根據實習教學要求和實際討論情況，對每一項設置問題進行總結發言，不僅要向實習生闡明問題的原因和結果，并且需要介紹一些新進展知識，避免填鴨式的長篇大論。

⑦實習生隨帶教老師一起為患者進行治療，觀察患者的病情變化，及時處理相關的并發癥等［13］。

4 體會

高等教育的人才培養問題一直是教育部門研究的重點和難點，有不少研究表明，目前高等教育的中醫人才培養模式中存在這樣的問題：中醫臨床基礎知識不扎實，西醫臨床動手能力不強。CP結合PBL模式是在帶教教師的整體把握和指導下，學生充分運用現代化科技手段如圖書館、電腦學習軟件、文獻檢索系統、磁帶、錄相、模型以及網絡等多種形式進行自學，強調學生的主動參與，其學習的積極性提高了，變被動學習為主動學習；學習的靈活性提高了，理論聯系實際，學以致用；提高了自學能力，逐漸擺脫了對老師的依賴；善于發現問題，解決問題，有利于創造性思維的培養；增強了語言表達能力，溝通能力和團隊協作的能力，從而大大提高學習效果。CP結合PBL教學模式在于注重培養學生的臨床思維，強調實用性知識的傳授，發揮學生主動性，培養學生的自學能力，在臨床思維能力和創新能力等方面有十分突出的優勢，對培養高素質醫學人才具有重要的現實意義。將二者相結合的理念引入到腦血管病臨床教學中，對腦血管病人才的培養，進一步提高教學質量，具有極其重要的作用。

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R192

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1007－8517（2013）07－0069－02

2013.02.25）

常小榮（1956－），女，教授，博士生導師，主要從事針灸經絡及針灸治病機制的研究。E－mail：xrchang1956＠163.com。