米非司酮配合甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠的療效觀察

鄭玉蘭

吉林省琿春市醫院，吉林 琿春 133300

異位妊娠是婦科最常見的急腹癥，也是妊娠早期孕婦死亡主要原因之一。隨著血β－HCG測定靈敏度的增強，B超診斷技術的提高及醫生對異位妊娠的高度警惕，使很多異位妊娠在破裂或流產前得以診斷，相應的治療手段也有了明顯的改進，由以往的內出血休克需急診手術轉變到藥物保守治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2012年6月我院收治36例未破裂型輸卵管妊娠患者。所有患者均經病史、體征、婦科檢查及血β－HCG結果、陰道B超檢查確診［1］，并符合如下條件:①B超檢查輸卵管妊娠包塊直徑＜4㎝，無內出血征;②血β－HCG＜2000U/L，而患者有藥物保守治療的要求，無米非司酮和甲氨蝶呤用藥禁忌證;③生命體征平穩，無活動性內出血，無急性、慢性器質性疾病，B超檢查未見原始心管搏動;④肝、腎功能正常，外周血白細胞計數＞4×109/L，血小板＞100×109/L。隨機分為研究組和對照組，研究組18例，年齡20～35歲，妊娠包塊平均直徑 (3.2±0.5)㎝，血β－HCG平均 (1045±58.6)U/L;對照組18例，平均年齡22～36歲，妊娠包塊平均直徑(3.4±0.6)㎝，血β－HCG平均 (1060.20±84.62)U/L。兩組患者年齡、妊娠包塊直徑、血β－HCG水平等比較，無統計學差異 (P＞0.05)。

1.2 治療方法 研究組:甲氨蝶呤1mg/kg單次肌內注射，同時米非司酮200㎎，每24小時口服1次，服藥2小時后進食，共3天。對照組:甲氨蝶呤1mg/kg肌內注射，單次。用藥期間嚴密觀察腹痛、生命體征變化，監測血β－HCG，復查B超、肝腎功能及血常規、尿常規，記錄不良反應。兩組患者用藥均經患者選擇或同意。

1.3 療效評價 參照文獻［2］標準評定，有效:血β－HCG降至正常或下降≥30%，盆腔包塊消失或縮小≥30%，病狀消失。無效:血β－HCG升高，盆腔包塊增大，B超檢查可見存活胚胎，并出現手術指征。

1.4 統計學方法 所得數據采用 SPSS 15.0軟件進行統計，計量資料采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對照組18例中，有效14例，無效 4例，有效率77.78%;4例無效病例中，3例出現急腹癥而手術，1例血β－HCG持續上升，重復用藥失敗而手術。研究組有效17例，無效1例，有效率94.44%。1例無效病例因出現血β－HCG持續上升，B超檢查提示附件包塊增大，后穹隆積液增加而手術。兩組比較差異有統計學意義 (P＜0.05)。兩組除輕微胃腸道反應 (惡心、嘔吐、食欲下降)和乏力、嗜睡外均未發生肝腎功能損害及骨髓抑制。

3 討論

隨著異位妊娠發病率不斷增加，患者年齡逐漸年輕化，多有保留生育功能的要求，而傳統的手術治療往往難以保證，因此對于未破裂型異位妊娠采用藥物保守治療，已成為臨床共識。而保守治療包括中藥治療、甲氨蝶呤治療、米非司酮治療、氟尿嘧啶 (5－Fu)治療等［3］。甲氨蝶呤是目前藥物治療異位妊娠中最常用、療效較肯定者，我院采用甲氨蝶呤與米非司酮聯合治療，臨床觀察療效滿意。

甲氨蝶呤為一種滋養細胞高度敏感的抗代謝化療藥物，是葉酸拮抗劑，能抑制細胞內的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，干擾DNA的合成，使滋養細胞增殖受阻，胎盤絨毛受損，從而殺死胚胎。無明顯的不良反應，也不增加流產率或胎兒畸形率。現已證明滋養細胞對其高度敏感，應用甲氨蝶呤幾分鐘后即可使細胞內葉酸在無活性的氧化狀態下積貯，抑制細胞內胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致使滋養細胞死亡［4］。

米非司酮是一種合成類固醇，其結構類似炔諾酮，具有抗孕酮、糖皮質激素和雌激素特性，已廣泛應用于緊急避孕，終止早、中期妊娠及子宮肌瘤和子宮內膜異位癥的治療。米非司酮對子宮內膜孕激素受體的親和力比孕酮高5倍，因而能在分子水平與內源性孕酮競爭結合受體，從而阻斷孕酮活性，使妊娠的絨毛組織及蛻膜變性，釋放內源性前列腺素，黃體生成素下降，黃體萎縮，使孕囊壞死、流產，而終止妊娠。目前普遍認為米非司酮常規藥物流產劑量對治療異位妊娠無效。有學者認為輸卵管內的孕激素受體，含量遠低于子宮內膜，只有較高濃度的米非司酮才能與體內的孕激素競爭輸卵管上的孕激素受體，使異位妊娠灶失去孕激素的支持而壞死吸收。理論上，用宮內早孕藥物流產的劑量治療異位妊娠難以達到理想的效果，大劑量應用，成功率多數報道在90%左右。

綜上所述，米非司酮配合甲氨蝶呤治療未破裂型輸卵管妊娠，避免了因手術造成的創傷、瘢痕、周圍組織粘連和術后并發癥等，同時最大限度地保全了患者的生育功能。療效確切，安全、有效，給藥方便，無明顯的副反應，值得臨床上推廣應用。

［1］曹澤毅 .中華婦產科學 ［M］．2版．北京:人民衛生出版社，2004:147．

［2］張金娥，皮回春，馮燕豫．單次肌注甲氨蝶呤聯合米非司酮保守治療異位妊娠臨床研究［J］．中國婦幼保健，2006，21(4):514－515．

［3］吳銀雪．異位妊娠的保守治療［J］．實用婦產科雜志，2006，12(4):188．

［4］漆洪波，蔡漢鐘．MTX治療異位妊娠的再孕情況及副作用［J］．實用婦產科學雜志，2006，12(4):190－91．