淺析氯化鉀的合理應用

王 紅

吉林省吉林市中西醫結合肛腸醫院，吉林 吉林 132011

“補鉀”是臨床上常用的治療方法，但對其使用的掌握卻不易恰當的控制。其使用指征及用量、療程須從藥物的伍用、心電圖的征象、化驗數據及患者本身的反應全面考慮。機體內鉀的含量并不標志機體是否缺鉀，而是以血漿鉀為判斷依據。判斷鉀的平衡是由細胞外或血清中鉀的濃度推論而來。血清鉀并不代表總體鉀的數字指標，因血管內液占總體重的5%，而細胞內液則占40%，所以血管內液含鉀相對較少。

1 鉀平衡失調指征及血漿鉀與酸堿中毒的關系

高血鉀時心電圖表現為高聳的TB波、Q－T間期縮短、P波消失、心肌的傳導阻滯，甚至可有室性停博，感覺的異常可影響到面部、舌、手、足肌無力、肌麻痹。往往產生呼吸性或代謝性酸中毒，此時血清鉀多高至6～7mEq/L。在低血鉀癥時往往表現為胃腸道反應如:厭食、腹脹、重者惡心、嘔吐、肌肉痙攣、肌無力等神經肌肉體征，又有意識混亂，神志淡漠，也有煩躁不安的病例及心律不齊。EKG多表現為:S－T段下降，T波低平或倒置以及Q－T間期延長，此時化驗血清鉀多在3mEq/L(或更低)，往往產生代謝性堿中毒，堿中毒時即使沒有總體鉀的丟失，血清鉀濃度也可以很低，因這時鉀離子轉入細胞內。

根據以上所述以及對以下病歷用藥調查，分析“補鉀”所要掌握的要點如下:例1:住院號201209。日期:2012年1月3～29日。性別:男，年齡:52歲。診斷:①慢性腎炎;②尿毒癥;③心搏驟停。化驗指征:1月5日血清鉀5.7mEq/L.BuN(尿素氮)133mg%，1月7日 CO2－CP(二氧化碳結合率)43%，1月13日CO2－CP27%。調查要點;1月11日醫囑:10%氯化鉀10ml，一日3次口服。1月13日化驗:血清鉀8.3mEq/L，1月14日，EKG報告;高血鉀室內阻滯，死亡。討論:①“補鉀”之前一次血鉀測定為5.7mEq/L，示高血鉀已存在，在此情況下又補給鉀，血鉀進一步升高為8.3mEq/L，而導致傳導阻滯，心搏驟停。②在腎功能衰竭情況下(BuN升高至133mg%)，且血鉀已高出正常范圍，不宜再補鉀。③酸中毒未糾正不宜補鉀(應先糾正酸中毒而后再補鉀)。例2:住院號:12087。性別:女，年齡:55歲。日期2011年11月13日。診斷:風濕性心臟病。病歷醫囑:①10%氯化鉀15ml，一日3次口服共用18天;②10%葡萄糖250ml+力其丁10mg+15%氯化鉀7.5ml，靜脈滴注每日一次共用10天。調查要點:①用氯化鉀之前及用藥期間心電圖報告數次均為I°房室傳導阻滯。②死亡原因病歷記錄為猝死。合理用藥討論建議:①有傳導阻滯時禁用鉀鹽，因可促使心搏驟停;②氯化鉀的應用，對于該具體病例療程太長;③應先改善傳導阻滯，而后再行補鉀。

2 有關“補鉀”的參考數據

“補鉀”一般在病人體內鉀平衡失調時，特別當持續地用利尿劑治療而耗竭了全身鉀的情況下使用。這種耗竭往往能抵制所補給的鉀量。雖然大多數的利尿劑(保鉀利尿劑除外)常致血清鉀降低，特別是在早期治療中，但由于血清鉀與細胞內鉀關系不大，因此對接受利尿劑的病人常規的用鉀鹽來預防低血鉀癥并無必要。

高效利尿藥如速尿和利尿酸所引起的低血鉀。也有文獻認為一般對有鉀耗竭的病人，有效的補鉀要求每天至少給以20毫克分子(mmol)的最低劑量。

由于血漿鉀的形成僅占全身鉀的2%，國外報道主張只有當血漿鉀濃縮到2.5～3.0毫克分子(mmol)時，才發生全身耗竭。

對長期接受利尿劑的患者，如果血清鉀降低到3.5～3.0mEq/L之間，或者發展成綜合征的病人及EKG示有低血鉀，或血清鉀為2.5mEq/L或更低的無癥狀的病人，則須適當的補鉀。

與保鉀利尿劑如安體舒通或氨苯碟啶同時補鉀(偶見有這種用藥者)，可發生潛在的高血鉀，這對不能充分排鉀的腎衰病人是危險的，故禁忌合用。

3 注意事項

3.1 腎功能衰竭的病人失去調節血清鉀的能力，一天的尿量少于400～500ml(尿閉)時，多發生高血鉀癥，因當無尿期時血清鉀濃度每日約以0.7mEq/L速度上升。

3.2 細胞外鉀到達7mEq/L或更高時可發生心傳導阻滯和室性停搏，這與早些時候有關文獻所報道的鉀離子濃度高至10～12mEq/L時可發生心臟停搏的數據提出了更謹慎的警告。

3.3 使用大劑量青霉素鉀鹽(每100U含有1.5mEq/L的鉀)，或使用血庫久存的血漿(儲存愈久的血漿含鉀濃度愈高)，均可促成高血鉀癥，在重病例須特別注意。

3.4 在低血鉀情況下應特別慎用或禁用洋地黃，因低鉀可增強洋地黃的效應，往往在低血鉀的病人用洋地黃制劑，更易發生洋地黃中毒。因為低血鉀影響洋地黃的再極化。

總之，對于“補鉀”的安全性，醫、藥、護三者共同擔負重任，監護臨床用藥。醫生固然須全面了解病情對患者的水電平衡、酸堿糾正，設計出治療方案，護士同樣須要從機能整體性護理病人，這就需要有對人體液與電解質關系的知識，觀察到患者有以上所述指征時要能識別患者可能發生鉀平衡失調的體征、癥狀及時調節輸液的安全流量并及時密切的注意醫囑用藥的療程。臨床藥學工作者更負有對臨床用藥監護、分析、報告的責任，以上三者工作須取得有機的聯系，隨時開展用藥的監護工作，以確保臨床用藥安全。