原發性血色病繼發糖尿病1例臨床報道

趙恒俠鄭夏潔

（1 深圳市中醫院內分泌科，廣東 深圳 518000；2 廣州中醫藥大學在讀碩士，廣東 廣州 510000）

原發性血色病繼發糖尿病1例臨床報道

趙恒俠1鄭夏潔2

（1 深圳市中醫院內分泌科，廣東 深圳 518000；2 廣州中醫藥大學在讀碩士，廣東 廣州 510000）

原發性血色病；糖尿病；鐵代謝；骨代謝

1 病 例

患者，男性，52歲，于2011年12月28日入院。2011年7月患者出現口干，多飲，多尿，多食易饑，伴體質量減輕（3個月約5kg），未予重視治療。2011年8因摔傷致右側脛骨骨折和左側股骨骨折，在我院骨科住院行鋼板固定。2011年11我院門診查空腹血糖25.17mmol/L，糖化血紅蛋白13%，予皮下注射甘精胰島素12u、qd，口服瑞格列奈1mg、tid控制血糖，血糖控制欠佳。

2011年12月27，患者口干多飲多尿明顯加重，伴乏力，頭暈頭痛，到我院急診就診，查血常規：WBC：16.29×109/L，NEUT#：14.09×109/L，N%：86.6%；尿常規：GLU：4+，KET：3+，生化：GLU：52.8mmol/L，UREA：20.1mmol/L，Cr：182.3umol/L，K+：6.0mmol/L，Na+：121.8mmol/L，HCO3-：7.0mmol/L；血氣分析：pH：6.94，PCO2：10mmHg，CHCO：32mmol/L，HBC：5.4mmol/L。診斷：“2型糖尿病；糖尿病酮癥酸中毒”，予補液排酮、降糖、補堿、抗感染等治療后，2012年12月28復查血常規：WBC：10.56× 109/L，NEUT#：9.33×109/L，N%：88.3%，RBC：3.81×1012/L，HB：102g/L，PLT：90×109/L；尿常規：GLU：4+，KET：2+，生化：GLU：16.7mmol/L，UREA：15.5mmol/L，Cr：93.2umol/L，K+：3.55mmol/L，Na+：130.2mmol/L，HCO3-：15.5mmol/L；血氣分析：pH：7.36，PCO2：22mmHg，CHCO：12.1mmol/L，HBC：15.5mmol/L。

由急診收入我科住院治療。既往20年前有肺結核病史，已治愈；有多處骨折病史，均行鋼板固定；無長期大量服用鐵劑及相關制劑病史，無飲酒史，無輸血史，無家族性遺傳病史。查體：T 37.2℃，P 85次/分，R 21次/分，BP 106/60mmHg。身高170cm，體質量52kg，BMI 18kg/m2，精神疲倦，形體消瘦，全身皮膚呈青銅色，鞏膜黃染，心肺未及明顯異常。入院診斷：“①2型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒；②貧血查因”。入院后查血常規：WBC：6.71× 109/L，NEUT#：4.54×109/L，N%：67.7%，RBC：3.29×1012/L，HB：84g/L，PLT：76×109/L；尿常規：GLU：4+，KET：2+；大便常規：正常，隱血（-）；HbA1c：10.7%；生化：TB：51.7μmol/L，DB：15.9μmol/L，IB：35.8μmol/L，TP：49.3g/L，ALB：31.8g/L，GLU： 16.66mmol/L，Ca：2.08mmol/L，P：0.41μmol/L，TC：2.87mmol/L，CK：22U/L；空腹C-P：0.34μg/L，餐后2hC-P：0.28μg/L；甲功：FT32.21pg/mL，TT30.37ng/mL，TT440.7ng/mL；癌抗原五項：CEA：5.9μg/L，AFP：2.1μg/L，糖類抗原15-3：16.9U/mL，糖類抗原19-9：66.4U/mL，PSA：0.01μg/L；PTH：6.4pg/mL；心電圖：T波改變；胸部DR：考慮雙肺間質性改變，兩上肺陳舊性病變，兩肺尖胸膜增厚；腹部彩超：肝臟囊腫大小約17×10mm，未見肝硬化表現；前列腺回聲欠均勻；血管彩超：雙下肢動脈硬化伴粥樣斑塊形成，雙側頸動脈粥樣硬化伴斑塊形成。入院后予胰島素泵強化治療控制血糖，抗感染及營養支持等對癥治療后，2012年1月1日復查血常規：RBC：1.58×1012/L，HB：42g/L，HCT：15.7%，MCV：99.4fL，PLT：190 ×109/L；尿常規：GLU：4+，KET：-。由于患者血色素明顯降低，為明確病因，2012-1-3完善相關檢查：血涂片：紅細胞大小不均，中心淡染區擴大，偶見橢圓形紅細胞，晚幼紅細胞2%，血小板易見，散在分布，白細胞形體未見異常；貧血四項：EPO：546.3U/L，FOL：1.95ug/L，FER：＞1500μg/L；轉鐵蛋白飽和度＞60%；血清鐵：32.9μmol/L；網織紅細胞計數：Ret：237.1×109/L，Ret%：10.49%，LFR：0.64，HFR：0.16；溶血性貧血：G6PD：95U/L；地貧篩查：42%；血沉：正常；乙型肝炎兩對半、丙型肝炎抗體：均陰性；coombs’試驗、間接抗人球蛋白試驗、蔗糖溶血試驗：均陰性；上腹部CT：肝內密度均勻性增高，考慮鐵質沉積癥可能，肝內膽管輕度擴張，雙肺下葉陳舊性病灶，雙側后壁胸膜增厚，L5椎體滑脫。2012年1月4日查FPG：5.1mmol/L，復查血常規：RBC：2.67×1012/L，HB：77g/L，HCT：27%，MCV：101.1fl，PLT：190×109/L，患者血糖控制平穩，頭暈頭痛等癥狀消失，病情好轉，與家屬溝通解釋并說明目前血色病無很好的治療方法，治療效果欠佳，預后不良，建議患者出院后回香港試用放血治療。結合病史、臨床表現及輔助檢查，最終診斷“①原發性血色病；②繼發性糖尿病 糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病周圍循環并發癥；③溶血性貧血；④G6PD缺乏癥”。

2 小 結

該患者形體消瘦，皮膚呈青銅色，有多次骨折病史，以糖尿病酮癥入院，經多項檢查后確診為一種罕見的代謝性疾病——血色病，故考慮既往多發性骨折是由血色病引起的。而由于本病尚無有效的治療方法，預后欠佳，患者可回香港行放血治療。

3 討 論

血色病是一組罕見的鐵代謝紊亂所致的疾病，流行病學調查發現[1]，其中20%～50%的原發性血色病患者因大量鐵沉積，使臟器受累出現糖尿病等表現，常為胰島素依賴型。原發性血色病患者由于色素沉著而使皮膚呈現青銅色，且易伴發糖尿病，被稱為“青銅色糖尿病”，與本例患者表現極為一致。

該患者發生糖尿病，可能與鐵沉積影響胰腺中胰島素的合成和分泌，或影響肝臟、肌肉組織對于胰島素的攝取有關；相反，胰島素刺激葡萄糖轉運的同時又可能伴隨轉鐵蛋白的再分布，從而介導細胞對鐵的攝取，致使細胞內鐵超負荷[2]。有研究顯示[3]，空腹血糖受損/糖耐量異常的患者體內均會出現鐵代謝紊亂，表現為鐵負荷顯著增加（鐵蛋白、轉鐵蛋白及游離鐵），其中鐵蛋白隨著病程發展，呈現明顯的遞增趨勢，而這在一定程度上又增加了糖尿病發病的危險度。該研究結果還表明，在糖尿病發病前，鐵代謝已經破壞，導致氧化抗氧化系統的紊亂和脂質過氧化，最終導致β細胞受損而發生糖尿病。隨著近年來許多學者對機體鐵代謝異常的不斷研究發現，鐵超載可以導致T2DM發病。

二者的關系是雙向的[4]，鐵影響糖代謝；而長期高血糖又損傷鐵代謝通路。胰島素與鐵潛在的相互作用形成了惡性循環，加重了胰島素抵抗和誘導糖尿病的發生。血清鐵蛋白濃度是最能反映機體鐵負載情況的實驗室指標，而體內鐵超負荷可能對糖尿病的發生、發展及其慢性并發癥形成推動作用。因此，鐵蛋白作為反映機體鐵負荷的主要指標，可以較早預測糖尿病的發生[3]。

另外，由于患者年齡52歲，曾多次因摔傷致骨折，考慮為骨質疏松癥性骨折，而近年來，鐵代謝與骨代謝的相關性也引起了越來越多的關注。一系列研究表明[5]，鐵的動態平衡變化將影響骨代謝，體內鐵貯存與骨質礦化密度有著密切的聯系：鐵超載可致骨質疏松，鐵不足又使骨密度降低。

Kidson Gerber等[6]對血色病患者輸血治療回顧分析，發現并發骨量減少、骨質疏松高達83%，研究結論提示，鐵過載對骨質疏松的發生有重要作用。Guggenbuhl等[7]在研究觀察鐵過載患者中，發現骨量減少和骨質疏松比率分別為78.19%和34.15%，提出鐵過載是骨量減少的一個獨立危險因素。Schnitzler等[8]對50位髖部骨質疏松性骨折患者(男29例，女21例，中位年齡60歲)髖部骨組織活檢、血清骨轉化指標檢測，結果發現與對照組相比，研究組88%鐵過載，骨組織中游離鐵增多，血清鐵蛋白升高，故認為研究組髖部骨質疏松性骨折病因中，鐵過載是主要致病因素之一。

雖然越來越多的證據揭示了鐵代謝和2型糖尿病之間存在不容質疑的相互影響，但是二者之間確切的相互作用機制仍有待進一步探討。而鐵過載與骨代謝存在明顯相關性，體內鐵過載可能是骨質疏松的重要危險因子。

[1] Moczulski D,Grzeszczak W,Gawlik B.Role of hemochromatosis C282Y and H63D mutations in HFE gene in development of type 2 diabetes and diabeticenephropathy [J].Diabetes Care,2001,24 (7):1187-1191.

[2] 李建薇.鐵超負荷與糖尿病[J].國外醫學內科學分冊,2004,10 (10):442-444.

[3] 王瑞,劉小立,張木勛,等.機體鐵代謝與2型糖尿病關系研究[J].營養學報,2008,30(6):561-564.

[4] 陳敏.鐵代謝異常與糖尿病關系的研究進展[J].國外醫學內科學分冊,2004,5(24):43-46.

[5] 沈光思,徐又佳.骨代謝與鐵代謝相關研究進展[J].醫學綜述, 2008,14(6):1765-1767.

[6] Kidson Gerber GL,Francis S,Lindeman R.Management and clinical outcomes of transfusion dependent halassaemia major in an Australian tertiary referral clinic[J].Med J Aust,2008,188(2): 72-75.

[7] Guggenbuhl P,Deugnier Y,Boisdet JF,et al.Bone mineral density in men with genetic hemochromatosis and HFE gene mutation[J]. Osteoporos Int,2005,16(12):1809-1814.

[8] Schnitzler CM,Schnaid E,MacPhail AP,et al.Ascorbic acid deficiency,iron overload and alcohol abuse underlie the severe osteoporosis in black African patients with hip fractures a bone histomorphometric study[J].Calcif Tissue Int,2005,76(2):79-89.

R552；R587.1

B

1671-8194（2013）17-0299-02