慢性肺源性心臟病急性發作期中醫辨證論治

龐國彪

四川省西充縣中醫醫院，四川 西充 637200

肺心病是我國常見的呼吸系統疾病，西醫以控制性氧療，積極有效的抗感染，保持氣道通暢，純正缺氧和二氧化碳潴留，糾正酸堿失衡和電解質紊亂，降低肺動脈高壓，控制右心衰，營養支持及處理并發癥等為主要的治療方法，急性發作期以反復發作的咳嗽、咳痰、氣緊、心累、面唇紫紺、雙下肢水腫等為主要臨床表現。在西醫治療的同時，配合中藥湯劑口服，常能提高臨床療效。

1 中醫辨證論治

1.1 肺氣郁閉證 咳嗽痰多或痰粘稠，痰色白或黃白相間或膿稠痰，胸悶，氣喘，口膩，腹脹，舌質淡，苔白或白膩、脈滑。

治法:宣肺平喘，化痰止咳。方藥:以三拗湯加瓜蔞薤白半夏湯加桔梗湯為基礎加減 (基礎方)。麻黃、杏仁、全瓜蔞、薤白、法半夏、桔梗、甘草。

1.2 肺脾兩虛證 咳嗽、痰多或痰粘稠難咯、氣短、乏力、語聲低微或聲音嘶啞、脘腹脹滿、納差、面色萎黃、大便稀溏或虛坐努責。舌淡、苔白、脈沉或細弱。

治法:溫肺健脾，化痰平喘。方藥:香砂六君子湯合基礎方。廣木香、砂仁、陳皮、黨參、茯苓、炒白術、麻黃、杏仁、全瓜蔞、薤白、法半夏、桔梗、甘草。

1.3 陽虛水泛證 咳嗽，痰多，咳而上氣，心悸，動則喘甚，不能平臥，身腫以雙下肢為甚，小便短少，顏面晦暗，形寒畏冷，舌淡胖或紫黯，苔白滑，脈沉細。

治法:溫陽利水、化痰平喘方藥:真武湯加五苓散合基礎方。附子、桂枝、茯苓、炒白術、澤瀉、豬苓、麻黃、杏仁、全瓜蔞、薤白、法半夏、桔梗、甘草。

1.4 瘀血阻絡證 咳嗽，痰多或少，心悸，氣促，胸悶不舒，面唇甲青紫，雙下肢腫，舌質紫黯或瘀斑、瘀點，舌下青筋迂曲粗大，脈細或結代。

治法:活血化痰、宣肺平喘。方藥:桃紅四物湯合基礎方加澤蘭。桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍、生地、麻黃、杏仁、全瓜蔞、薤白、法半夏、桔梗、甘草、澤蘭。

2 討論

中醫無肺心病病名，根據急性發作期的臨床癥狀，其治療可參見喘證、肺脹、痰飲等篇目病癥，但缺少針對性，不利于指導臨床用藥。筆者以中醫理論為指導，將其分為四型，能較好符合臨床實際，指導臨床醫療工作。

中醫對慢性阻塞性肺病的認識，早在《內經》就有論述，《素問·咳論》中描述:皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒;肺寒則外內合邪，因而客于上，則為肺咳。指出其病機為內外合邪所致。《黃帝內經》至以后歷代醫家也對其病因、病機、病位、病性皆有諸多論述，歸納如下:①肺氣本虛，復感外邪，邪氣犯肺，壅塞不通，是導致本病的根本病機。《靈樞》曰“形寒寒飲則傷肺;肺脹者，虛滿而喘咳”。《諸病源候論》云:“肺主于氣，邪乘于肺則肺脹，肺管不利，不利則氣道澀，故氣上喘逆，鳴息不通。”又云:“肺為微塞所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復為邪所乘，壅否不能宣暢，故咳逆短氣也”。②痰濁，水飲，痰血為肺脹急性期的主要病理因素，氣虛氣滯，氣滯塞胸為重要病理環節。 《素問》中有“頸脈動，喘疾咳，日水”的論述。《金匱要略》有“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲”及“心下墜，大如盤，邊如旋杯，水飲所作”的論述，《壽世保元·痰喘》有描述其發病的癥狀，并指出其病因為“痰涎潮塞”。 《丹溪心法·咳嗽》指出其發病為“痰挾瘀血，礙氣而病”。《血癥論》則說:“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消 “。以上論述說明痰濁，水飲，瘀血與本病密切相關，三者常相互影響，兼見為病。肺氣郁滯，脾失健運，產生痰濁，漸因肺不布津，脾虛不能轉輸，腎虛失于蒸化，痰濁水飲潴留，阻塞氣機，血液亦為之瘀滯，加之年老體弱，正氣不足，亦因虛致瘀。痰濁水飲瘀血三者互結胸中，壅塞于肺，而氣虛氣滯，又加重痰濁，水飲，痰血的停留，形成惡性循環。③肺脾腎三臟功能失調在本病發生中具有重要作用，其病變在肺，其次影響脾腎，甚而累及于心。《濟生方》云:腎為生痰之本，肺為貯痰之器，脾為生痰之源，肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷不咳不喘”。《圣濟總錄》則說，肺腎氣虛，則可致喘息不得安臥等等。綜觀歷代醫家論述，對本病病因病機的認識，可概括為:六淫乘襲，首先犯肺，肺病遷延，影響致脾腎，后期累及于心。外邪犯肺，肺失宣降，為咳為喘，子盜母氣，脾失健運，則致肺脾兩虛，咳喘壅塞。久病多虛，窮必及腎，腎為氣之根，腎氣疲憊，攝納無權，則氣短不續，動則益甚。且腎主水，腎陽虛衰，則不化氣行水，水邪泛溢則腫，上凌于心肺，則喘咳心悸;肺虛治節失職，不能助心行血，則血行澀滯，而成氣虛血滯，血滯氣阻，由肺及心的惡性后果，臨床上可見心悸，紫紺，水腫，舌質黯淡等癥。心陽根于命門真火，腎陽不振，進一步可致心腎陽衰，呈現喘脫危候。總之，本病的發生，以肺脾腎三臟功能失調導致痰濁水飲瘀血等病理產物成為內因，以外感六淫中風寒濕邪為發病誘因，屬本虛標實。以肺脾腎氣虛，晚期則可氣虛致陽或陽虛或陰陽兩虛為本，以痰濁水飲瘀血互結為標，二者相互作用，使本病虛實夾雜，遷延難愈。因此，在肺心病急發期，應以宣肺平喘，化痰止咳，健脾溫肺，溫陽利水，活血化瘀為治療大法。在臨床診療過程中，也可出現患者口干，痰粘稠難出，舌質紅絳無苔或咯黃色膿稠痰等癥，前者則可能為氣虛運化無力，氣血津液失于蒸騰之象，不可誤為陰虛而妄投滋陰之品;后者則為肺氣郁閉不宣，痰濁郁而化熱所致，不可誤認為內熱而誤下清熱之劑，犯虛虛實實之誡。