關于醫院病案管理的初探

崔福蘭

吉林省琿春市醫院綜合信息科病案室，吉林 琿春 133300

隨著醫院電子病歷的開展，病案管理模式發生了巨大的變化，傳統管理模式已不能滿足新形勢的需要，首先病案管理人員要首先轉變思路、改變傳統舊觀念、重視信息反饋，提高信息服務水平，只有通過服務才能實現病案信息價值。其次是建立病案信息服務的新模式，更好地服務于社會、醫院和臨床，提高病案信息利用的最大化。最后，建立病案信息管理的新模式，利用計算機網絡優勢建立數字化和結構化病案管理系統，統一醫院內部軟件，并做好病案信息的完善檢索系統，實現病案信息資源信息化共享。

1 傳統病案與電子病案的差異

電子病歷的產生、形成、歸檔及傳送、存儲、保存等管理均與傳統的紙質病案所用的技術、方法不同。傳統病案與電子病案的差異主要體現在:①載體形式不同。傳統病案的載體多以紙質材料為主，而電子病案的載體多為磁性材料和光學記錄材料，即以膠片、光盤、軟磁盤、磁帶等形式直觀地表現出來。相比之下，目前使用光盤作為電子病歷歸檔的載體比較合適。因為它有保護層，信息讀出為無接觸式，既不存在讀取磨損，盤片也不易損壞。②保管方式不同。我國現存的病案中，有98%是紙質病案。紙張隨著時間的推移會老化、變黃、發脆乃至粉碎，一些字跡材料也會褪色乃至消失。基本的保管條件是有專門的庫房及病歷、病案架，控制良好的溫、濕度。而電子病歷主要存儲在光盤、磁帶、膠片上，容易磨劃、損壞，其記錄存儲的信息極易改動、刪除、粘連、退磁失效等。所以，電子病歷的保管也并不簡單，它需要有專門的防磁、防光及合理的庫房溫度、濕度，從而使電子病案的原始性和安全性得到保障。

2 綜合運用病案實體與數字化病案

電子病案使用便利，使用時可直接調用，但難于永久保存。相比之下，紙質病歷便于長期永久保存，但利用較不方便。鑒于這種局面，病歷實體的保存利用與數字化資源的產生利用必然是相互依存的。因此，即在保存電子病歷的同時，紙質病案的保存也相當重要。因為只有紙質病案或打印出來的電子病歷具有證據價值，否則無法確認。兩種載體病案并存特別要注意兩種病案的一致性，在電子病歷錄入、編號、簽署、更改、更新時，更應注意保證電子病歷與紙質病歷，對應相符。

但是，電子病案容易改寫、刪除，可見加強電子病歷的安全管理是相當重要的。筆者認為，一是長期保存的磁盤、軟盤需要定期的復制。這是因疏漏造成損失彌補的最好辦法。二是要磁盤病案數據集中統一管理，以防數據的丟失。三是要充分利用現代化工具和現有資源，熟練計算機操作技能和提高網絡管理水平，為病案的利用服務。

3 安全利用局域網與病案數字化

通過院內網絡系統，就可以查閱共享數據庫上的病案信息，讀者用戶通過點擊相關的鏈接，就可以方便地查詢到所需資料，甚至可以查看到某些原件圖象。使用局域網傳遞數據資料，既快速又安全，滿足大容量的信息傳輸要求，又便于各病案部門之間數據的共享和用戶之間的溝通。這項技術的應用，不僅需要病案工作業務人員有過硬的專業素質，還要有較高的安全意識和法律意識。不論紙質病案還是電子病案都有一定的密級限制，很少有能夠完全向公眾開放的病案，更多的內容只能由具備一定資格或本單位人員查閱，甚至有些病案內容不可以開放。于是，提供網上查閱病案就要十分慎重，應該嚴格按照病案鑒定的要求適時開放。病案的數字化過程也應注意對隱私權的保護。現代病案管理功能的拓展和寄存中心的建立，要特別注意對病案資料的保護。在技術防范方面，要建立病歷數據的備份，電子病歷的加密，訪問的控制，加強病案管理人員的職業道德和責任心，確保病案數據在輸入、存儲、傳輸和提供利用全過程中的安全。

4 加強病案社會化服務與信息化管理

傳統的病案社會化服務是指滿足利用者需求的一種經常性、重要性的服務方式。而目前的數字病案管理是蘊涵著十分豐富的數字化病案信息源的信息化管理。病案信息化管理系統將每頁紙張病案通過掃描和拍照設備以圖像形式存儲于醫院計算機室的存儲介質中，醫師可通過工作站瀏覽和查閱就診患者以往的所有病歷信息。此系統提供了數據加工、窗口復印接待、病案查閱和質量評分等功能，實現了同一份病案可以在同一時間、多人同時閱覽。系統授權人員可以隨時查看病案，有效的提高病案信息的利用率，為醫療的信息化管理提供了必備條件。而且病案的服務從單純地為臨床診斷、治療服務，轉向臨床、醫技、護理、科研、教學、社會保險和公檢法等不同層次的服務，給患者和社會提供更加豐富、完善的增值服務。

總之，病案管理的信息化改變了病案管理的模式，將病案管理人員從繁重的病案原件出入庫工作中解放出來。以全新的管理方式，簡便、高效、安全對病案信息進行保管與信息的利用。病案管理的信息化提升了病案管理的科學化、規范化、信息化，真正實現以利用者為中心，以數字化病案信息資源為目的的建設目標。

當然，病案信息化建設還處于初級階段，在工作中還有很多具體問題有待于進一步的了解和掌握。它是一項全新的系統工程，需要全體病案工作人員的共同努力與配合，才能滿足社會對病案工作的需求，也才能發揮數字病案管理應有的作用。