肛周壞死性筋膜炎的診治現狀

吳 濤

四川省涼山彝族自治州第一人民醫院肛腸科，四川 西昌 615000

壞死性筋膜炎(NF)是一種臨床上少見的，由多種細菌感染(通常以厭氧菌感染為主)引起的，會陰部、陰囊、肛門周圍軟組織的大范圍、快速壞死性危重病癥。屬于中醫學“肛疽”的范疇。一般發病率極低，發病兇險，極易擴展，死亡率極高。本病感染部位主要累及筋膜，不會累及肌層及肌層以下組織，常伴毒血癥及中毒性休克等嚴重并發癥。

1 病因

肛周壞死性筋膜炎通常是由多種細菌共同感染引起的，最常見的病原菌為大腸桿菌、腸球菌、克雷白氏肺炎菌、變形桿菌、梭狀芽孢桿菌等［1］，這些菌屬通常存在于肛管及遠端直腸。生理情況下這些病原菌毒性很低，不會對人體造成危害，當機體免疫力低下，如糖尿病、惡病質、年老體弱、免疫抑制劑治療者、濫用抗生素致菌群失調性腹瀉、皮膚擦傷、燙傷、刺傷、壓瘡或昆蟲咬傷、皮下注射胰島素或靜脈吸毒、水痘等等，這些細菌就會變成致病菌，并協同作用產生極強的毒性和破壞力，當然也有其他罕見致病菌感染，如耐甲氧西林金葡萄球菌、鮑曼不動桿菌也有報道可引起肛周壞死性筋膜炎［2－3］，鏈球菌感染與本病發病密切相關［4］，其感染途徑以肛源性感染多見，即肛管直腸周圍膿腫是最常見原因［5］。

2 臨床表現

NF的特點是皮下脂肪及其鄰近筋膜呈急劇進行性壞死和水腫，病程初期不侵犯肌肉，病變部位除肛周、會陰部外尚可累及全身各個部位，如四肢肢端、腹壁、背、頸部等。病變早期僅為局部紅、腫、熱、痛、硬，可伴有發熱、寒戰、心動過速、肌肉酸痛、腹瀉及嘔吐，血壓和神智正常。隨后由于營養血管被破壞和血管栓塞，皮膚迅速出現蒼白、青紫和壞死，皮膚表面常出現大小不一、散在的含血性液體的水皰或大皰，破潰后即露出黑色真皮層;皮下組織和淺深筋膜進行性廣泛性壞死液化，皮膚漂浮其上。觸診可有捻發音，局部穿刺可抽出惡臭膿性液體并混有氣體。患者有淺表血管栓塞，感覺減退或消失［6］。患者最初可能僅出現一些前驅癥狀，如會陰生殖區不適、乏力、體溫持續升高，繼而局部紅斑、腫脹，會陰生殖區或生殖器官觸痛明顯，隨著皮膚及皮下組織的炎癥加重和典型的皮膚壞死的出現，臨床表現才變得清晰。因此多數患者早期臨床表現不明顯，并且容易誤診。若早期沒有恰當及時的治療，最終可導致多臟器功能衰竭，甚至死亡。在1篇包括1 726例患者的文獻報道中，死亡率為16%，死亡的主要因素不是局部疾病的進展，而是嚴重的全身系統性病變，如膿毒血癥、凝血障礙、急性腎衰和多臟器功能衰竭［7］。

3 診斷

診斷主要是建立在臨床表現的基礎上，結合必要的實驗室檢查，正確診斷依賴于臨床醫師對本病的認識，在出現以下癥狀和體征時，應高度懷疑NF的發生［8］:①與體征不相符的劇痛;②高張力性腫脹(硬性腫脹)，觸診時皮下組織堅硬，呈木質感;③腫脹邊緣超過紅斑;④皮損呈淡紫色改變;⑤皮膚感覺遲鈍或缺失(可能由于腫脹的壓迫或皮膚神經纖維的損害)。NF中晚期有一種特殊的惡臭是診斷該病可靠性依據。實驗室檢查:有意義的實驗室檢查結果包括血沉加快，白細胞增多、核左移，血氣分析異常，肌酸激酶增高。細菌學檢查對診斷和治療具有重要意義，培養取材最好采自進展性病變的邊緣組織和水皰液，做涂片檢查，并分別行需氧菌和厭氧菌培養，并做藥敏實驗。超聲檢查能夠在疾病的早期階段發現軟組織內存在充滿氣體的囊泡狀改變，這是NF局部特征性表現。

應與以下疾病鑒別:①蜂窩組織炎:蜂窩織炎只累及皮下組織，筋膜正常，深部結構正常，大多數病例單用抗生素即可治愈。②梭狀芽胞桿菌氣性壞疽:侵及深部或污染傷口，其特點為肌肉迅速壞死，早期出現咿扎音，局部疼痛嚴重，全身中毒，伴中樞神經系統改變。③鏈球菌壞死:由β－溶血性鏈球菌感染。以皮膚壞死為主，不累及筋膜。早期局部皮膚紅腫，繼而變成暗紅，出現水皰，內含血性漿液和細菌。皮膚壞死后呈干結、類似燒傷的焦痂。

4 治療

NF是外科危急重癥，其治療原則是早期診斷，盡早清創，糾正休克及多器官損傷，應用大量有效抗生素和營養支持療法。一經診斷明確，必須行廣泛手術切開、徹底清創、引流，外科清創術是唯一可以提高NF患者存活率的有效治療方法［9］。進行徹底清創時，在肛周及會陰部做多個梭形切口，做對口引流，但應盡可能保留正常的神經血管。充分切開皮下有潛行病變的皮膚及皮下組織，徹底清除壞死組織，傷口敞開引流，用雙氧水或0.2%高錳酸鉀溶液沖洗切口。一次手術很難達到徹底清創，文獻報告中，清創次數大多需2次以上［10］，術后應勤換藥和勤觀察。術中如沒發現明顯的會陰部病因，應考慮腹部來源的感染，必要時需剖腹探查［11］，陰部皮膚、陰囊、和陰莖壞死組織必須去除，直至出現具有正常血供的存活組織為止。由于感染會沿著解剖學筋膜層蔓延，因此清創時要盡可能避免損傷正常筋膜層，防止感染蔓延到其他區域，尤其是當壞死仍然局限在腹膜后間隙而腹膜未被侵犯時。

充分的營養支持治療是治療本病的重要保證:對全身癥狀明顯、病程長、出現全身消耗性表現者應及時給予支持和調整，糾正低蛋白血癥、貧血及水電解質系紊亂。有條件的醫院還可輔助行高壓氧治療［12］，可使病變易于局限。

應用廣譜抗生素是治療的重要輔助手段:早期抗生素治療需廣泛覆蓋革蘭陽性與陰性需氧菌及厭氧菌，有多種推薦的早期抗生素治療方案，通常包括聯合應用一種青霉素或頭孢類抗生素，一種氨基糖甙類抗生素，及抗厭氧菌的克林霉素或甲硝唑，后再根據細菌培養及藥敏結果對用藥進行調整，但應該指出的是局部的清創處理是第一位的，而藥物治療則是輔助性的。治療過程中必要時可輸新鮮血漿、白蛋白，甚至全血。患者高熱時可物理降溫，退熱藥物應用，疼痛劇烈時可使用鎮痛藥物。其他治療包括適當使用抗凝劑或改善微循環藥物。免疫球蛋白的大量短期應用以提高機體的非特異性免疫功能，同時加強基礎疾病和并發癥的治療。

5 預后

肛周壞死性筋膜炎主要的并發癥包括呼吸衰竭、腎衰竭、敗血性休克、貧血、感染性休克、多器官功能衰竭、肝衰竭、彌漫性血管內凝血、功能紊亂和死亡。其死亡率極高，因此應及早診斷及治療，盡量避免并發癥的發生。

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