內分泌臨床藥師參與心血管內科查房的必要性

許可珍 陳宜鋒 蔡凝芳

福建醫科大學附屬漳州市醫院藥學部，福建 漳州 363000

內分泌臨床藥師參與心血管內科查房的必要性

許可珍 陳宜鋒 蔡凝芳

福建醫科大學附屬漳州市醫院藥學部，福建 漳州 363000

目的：探討內分泌專業臨床藥師培養過程中，參與心內科等相關科室查房的必要性。方法：通過對我國糖尿病 （DM）與心血管疾病 （CVD）的密切相關關系的分析，參考衛生部專科醫師培訓的模式，并結合臨床藥師在臨床科室的實際例子，對內分泌專業臨床藥師在心血管內科等相關科室輪轉的必要性進行論述。結果：內分泌專業臨床藥師在心血管內科既學習到了相關知識，也為心內科提供藥學服務。結論：內分泌專業臨床藥師在心內科的臨床實踐是形勢所需，并為進一步開展在內分泌科的工作打下了堅實的基礎。

臨床藥師；內分泌；DM；心血管

1 背景

筆者是一名三甲醫院的臨床藥師，主要從事于內分泌專業。在參與臨床治療過程中，發現很多DM者合并有CVD，內分泌科的臨床醫師總會與藥師討論對于合并CVD的DM患者的藥物治療問題。我國以統一標準進行的多中心研究 “中國心臟調查”表明：住院的冠心病患者中DM的患病率占52.9%，糖調節受損為24.0%，糖代謝異常總患病率為76.9%，且急癥入院與擇期入院者情況大致相同［1］。DM與CVD密切相關［2－3］。因此，內分泌臨床藥師日益迫切地需要掌握一些CVD的藥物治療方法。事實上，心血管內分泌學（Cardiovascular Endocri－nology）現已逐漸成為內分泌學各分枝的一個特殊的共同的領域［4］。國內外有的醫院已將內分泌 （DM）、高血壓、腎臟病合在一個分科，CVD由于內分泌問題而邀請內分泌科醫師會診的也日益增多。

筆者認為臨床藥師的培訓工作尚在起步階段，可借鑒衛生部專科醫師培訓的模式［5］，結合我國臨床藥學的實際情況進行培訓工作。衛生部提出我國專科醫師培訓的 “3＋X”模式，即醫學院校畢業生首先申請進入住院醫師培訓基地，進行以醫學二級學科為基礎的臨床培訓，時間為3年，成為普通專科醫師。培訓合格后，可繼續申請以醫學三級或四級學科為基礎的臨床培訓，時間為X年，即根據各學科的不同特點和要求確定年限，一般為1～4年，成為亞專科醫師。二級醫學內科學飽含：心血管病、內分泌與代謝病、呼吸系病、消化系病、腎病等，因此，可以考慮臨床藥師在培訓過程中也應在相關的醫學二級學科進行臨床培訓。

2 內分泌專業臨床藥師參與心血管內科藥物治療的目的與日常工作

近年來專家們主張積極地對DM合并CVD患者進行生活方式、血壓、血糖、血脂、血小板等的綜合管理和干預，以期能夠改善其預后［6］。內分泌臨床藥師在心內科學習CVD藥物治療的目的是為了能夠將來回到內分泌科更好地服務病人。同時，在心內科時也能為合并DM的CVD患者指導用藥，使他們的血糖更加平穩，更好地改善整體病情。

筆者在心血管內科除了學習CVD的藥物治療，還在查房過程中發揮了臨床藥師的一點作用。

2.1 參與臨床藥物治療

2.1.1 參與制定醫囑 筆者在心內科臨床過程中發現高血壓高血脂合并高血糖或高尿酸的為數不少。筆者在心內科不久，就發現一個現象：臨床醫師對于高尿酸血癥的患者一般只給予別嘌呤醇口服治療。于是，筆者向心內科主任建議：在血壓控制尚可的情況下，可予聯合口服碳酸氫鈉或復方醋酸鉀合劑。理由是：尿酸在酸性溶液中溶解度很低，例如pH值5.0時1000 m l尿液中溶解度只有60mg，而pH值6.5時則1000m l尿液中尿酸上升到220mg［7］，故痛風病人在大量飲水稀釋尿液的同時，還要使用藥物堿化尿液，定期檢查尿液pH值，使尿液pH值維持在6.5～6.8，以促進尿酸排泄，防止尿酸性結石形成或增大。但應注意不可使尿液pH值超過7，否則會引起鈣的結晶，造成腎臟鈣結石，長期使用甚至可能導致堿血癥。復方醋酸鉀合劑中鈉的含量較低更適合高血壓合并高尿酸的患者使用。心內科主任接受了以上建議。

2.1.2 糾正不合理用藥 某老年女性患者，83歲，因心衰入院治療。既往有10余年的DM病史。查房過程中，臨床藥師發現患者服用二甲雙胍緩釋片1.0g bid、阿卡波糖50mg tid。臨床藥師建議主任醫師：停用二甲雙胍緩釋片，加用胰島素促泌劑并酌情增加阿卡波糖劑量。

理由如下：二甲雙胍的累積有可能發生乳酸性酸中毒，心衰患者本身就較易發生二氧化碳潴留從而加重乳酸性酸中毒，而80歲以上的老年人因其腎功能生理性退化，導致乳酸排泄速度減慢。因此不可使用該藥。

主任醫師接受了該建議，立即囑下級醫師修改醫囑。2.2 用藥教育 心血管內科也有相當一部分的患者合并有DM，而高于正常值的血糖或波動范圍過大的血糖都對合并DM的CVD患者產生很大的危害，高血糖對大小血管都有損害作用［1］。但是心血管內科的醫生在查房過程中更關心的是與心血管內科相關的檢驗指標如D－二聚體、心肌肌鈣蛋白（cTn）、肌酸激酶MB同功酶（CK－MB）、腦鈉肽（BNP）等，他們對患者的血糖值的關注則相對較弱，而且對于DM藥物的使用細節也不是了解得很到位，如不同比例預混胰島素及其類似物用法的區別、各類口服抗DM藥物的最佳適應證及禁忌證也不一定完全了解，更不可能對患者做到合適的指導。所以筆者在查房后對這些患者進行用藥及生活教育，使患者充分認識到控制血糖的重要性，同時更科學地控制血糖。

2.3 其它方面的幫助 例：患者諾和筆墊片丟失，注射劑量不準確。筆者通過采購藥師聯系到產商，幫其免費更換了新的諾和筆注射器。患者表示感謝。

3 論述

早在1979年，美國Framingham心臟研究（Framingham Heart Study）已發現DM本身仍為心血管病的一項獨立危險因素，尤其是外周血管病與心衰［8］。該研究發現從1952到1998年的近50年里，由DM誘發的CVD的比例在不斷上升，這些調查結果強調應加強努力預防DM，并積極治療和控制CVD中與DM有關的危險因素的需要［9］。上述DM對CVD危險性的重要影響作用的證據促使美國心臟協會（AHA）在1999年發表的宣言［10］中承認DM是一種CVD，并將DM列為冠心病等危癥（CHD risk equivalents）［11］，以便將對冠心病患者的危險因素控制措施擴展到DM患者中，而使DM患者發生心肌梗死的危險性進一步降低。所以做為一名內分泌專業的臨床藥師一定要關注合并DM的CVD患者的血糖值是否達標，是否同時使用他汀類藥物等。

4 結語

總之，內分泌專業臨床藥師在心內科的臨床實踐是形勢所需。臨床藥師把自己在心血管內科定位在 “學習與服務”上，多看、多聽、多學、多問，提供咨詢，得到了醫護人員的幫助與支持，使醫、藥、護之間關系更為融洽，在心內科為患者、醫護人員服務。同時，為進一步開展在內分泌科的工作打下了堅實的基礎。

［1］中國心臟調查組.中國住院冠心病患者糖代謝異常研究——中國心臟調查［J］.中華內分泌代謝雜志，2006，22：7－10.

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［3］Bartnik M，Malmberg K，Hamsten A，et al Abnormal glucose to lerance－a common risk factor in patients with acutemyocardial infarction in comparison with population－based controls.［J］Intern Med.2004，256：288－297.

［4］Baxter JD，Young WF Jr，Webb P.Cardiovascular Endocrinolog Introduction.Endocr Rev，2003，24：253－260.

［5］衛生部.衛生部專科醫師培養標準總則（供試點基地用）2006.

［6］中華醫學會DM學分會.中國2型DM防治指南（2010年版）［J］.中國DM雜志.2012，1（20）：S16

［7］薛耀明，李晨鐘.痛風的診斷與治療［M］.2版.北京：人民軍醫出版社，2008：85.

［8］KannelWB，McGee DL.Diabetes and cardiovascular disease.The Framingham study.［J］.JAMA.1979 May 11；241（19）：2035－8.

［9］Fox CS，Coady S，Sorlie PD，et al.Increasing cardiovascular disease burden due to diabetesmellitus：the Framingham Heart Study.Circulation.2007 Mar 27；115（12）：1544－50.

［10］Grundy SM，Benjamin IJ，Burke GL，et al.Diabetes and cardiovascular disease－－A statement for health care professional from American Heart Association.Circulation，1999，100：1134－11461

［11］National Institutes of Health.Third report of the national cholesterol education program（NCEP）expert panel on detection，evaluation，and treatmentof High blood cholesterol in adults（adult treat－ment panelIII）final report NIH，2001.

On the Necessity of the Clinical Endocrine Pharmacists’Participation in W ard Rounds of the Department of Cardiovascu lar M edicine

XU Kezhen，CHEN Yifeng，CAINingfang
Department of Pharmacy，Zhangzhou Municipal Hospital affiliated to Fujian Medical University，Zhangzhou 363000，China

Aim：This paper is intended to explore the necessity of the clinical endocrine pharmacists’participation in ward rounds of the departments related to Department of Cardiovascular Medicine.M ethod：Based on the analysis of the close relation between diabetes and angiocardiopathy in China，the reference to the specialist training pattern of the Health Departmentand the practical examples of the clinical pharmacists’practice in clinical sections，this paper expounds on how necessary it is for the clinical endocrine pharmacists to practicemedicine in the relevant departments like Department of Cardiovascular Medicine.Result：The clinical endocrine pharmacists not only gain the knowledge they need but also provide pharmaceutical care for the Department of Cardiovascular Medicine.Conclusion：It is necessary for the clinical pharmacists to carry out clinical practice in the Department of Cardiovascular Medicine，thus laying a solid foundation for their future work in the division of endocrinology.

clinical pharmacist；endocrine secretion；diabetes；angiocarpy

R952

A

1007－8517（2013）08－0047－02

2013.03.08）