成人巨細胞病毒感染致重度肝損害1例報道

吳 強 狄連君 趙 逵

貴州省遵義醫學院附屬醫院消化內科，貴州 遵義 563099

人類巨細胞病毒 (human cytomegalovirus，HCMV)感染廣泛存在于全球各地［1］。文獻報道發達國家HCMV感染率約為30%～70%，在發展中國家則超過90%［2］。成人感染較嬰幼兒及兒童少見，且其中大多數呈隱性感染，引起相應臨床表現者較少，而引起重度肝臟損害更為少見。現將我院近期收治的1例成人巨細胞病毒感染所致重度肝功能損害報道如下。

1 病例介紹

患者，女，38歲，因“全身皮膚、鞏膜黃染半月”入院。半月前無明顯誘因出現全身皮膚、鞏膜黃染，黃疸進行性加深，伴上腹飽脹、納差及小便黃。既往體健，否認肝炎、結核病史，無明確用藥史，無煙酒嗜好。查體:全身皮膚粘膜及鞏膜重度黃染，未見瘀點、瘀斑，未見蜘蛛痣及肝掌，心肺腹 (－)，移動性濁音 (－)，雙下肢不腫。入院前1天，行肝功能檢查示:AST 793U/L、AST 1040U/L、TBIL 257.3μmol/L、DBIL 114.8μmol/L。腹部B超:肝內鈣化灶，膽囊壁增厚、毛糙。入院診斷:黃疸原因:膽汁瘀積型肝炎?予以多烯磷脂酰膽堿、苦參堿靜滴保肝退黃及營養支持治療。輔查結果回示乙型肝炎五項陰性，甲型、丙型及戊型肝炎病毒抗體陰性，抗核抗體譜全套陰性，自免肝系列陰性，病毒四項:巨細胞病毒IgM (原倍)陽性、巨細胞病毒IgM(1∶100)陽性、EB病毒、風疹病毒、單純皰疹病毒IgM(原倍及1∶100)均陰性。并復查 肝 功 能 示:AST 715U/L、AST 1039U/L、TBIL 406μmol/L、DBIL 193.8μmol/L，且患者癥狀無好轉。結合患者臨床表現、體征及病原學檢測，考慮患者肝功能損害由巨細胞病毒感染引起。治療上加用腺苷蛋氨酸靜滴及牛磺酸熊去氧膽酸膠囊口服保肝退黃。患者癥狀逐漸好轉，1周后復查肝功能:AST 377U/L、AST 584U/L、TBIL 231.9μmol/L、DBIL 94.7μmol/L。2周后復查肝功:AST 170U/L、 AST 216U/L、 TBIL 119.3μmol/L、 DBIL 51.2μmol/L。出院前復查肝功基本正常，復查病毒四項:巨細胞病毒IgM(原倍)陰性、巨細胞病毒IgM(1∶100)陰性。患者住院26天后，臨床治愈出院。

2 討論

HCMV是皰疹類病毒家族中最大的病毒，直徑為150～200nm，基因組為雙鏈線性DNA，相對分子質量約230kbp，其外由二十面體蛋白質衣殼包被［1］。邱樹敏等［3］在顯微鏡下觀察巨細胞病毒，細胞體積巨大，多呈圓形，包膜極薄，其內可見單個或大小不等的多個包涵體;包涵體特點是體界線清晰、質均、折光性較強，主要為圓形或橢圓形;其小組并通過免疫組織化學染色方法，觀察到在極度腫脹變性的巨細胞內可見淡黃、棕黃至棕褐色的陽性顆粒，提示陽性表達。

巨細胞病毒感染一般通過唾液、接觸、母嬰、輸血、手術等途徑，發病機制主要與機體的易感性、年齡、生理、免疫功能狀態及營養狀況等相關。兒童HCMV感染及治療研究較多［4］。而成人感染目前研究相對較少，其多發生在免疫抑制或缺陷狀態下，由潛在巨細胞病毒感染活化而引發，肝臟是HCMV感染的主要靶器官。由于成人感染率較低，因此不易引起重視，同時由于感染引起肝損害的臨床表現不典型，因此單憑臨床表現不易與其他病毒性感染區分，確診主要依賴于病毒學檢測。朱麗君等［4］總結發現，成人HCMV感染肝臟時主要表現為急性肝炎的癥狀，起病急，病史較短，一般為7d～2w，實驗室檢查示轉氨酶一般超過400U/L，黃疸為中至重度，部分病人總膽紅素甚至可達300～400μmol/L。本患臨床表現與朱等報道一致，以全身皮膚及鞏膜黃染、腹脹、納差及尿黃為主要表現，實驗室檢查肝轉氨酶高，黃疸重度，因此在臨床上不易與其他類型肝炎相鑒別，如不注意極易引起誤診或漏診、需反復檢測病毒標志物及相關抗體，并除外自身免疫性肝病及其他原因如藥物等引起的肝功能損害后方確診。

目前，成人巨細胞病毒感染引起的肝功能損害尚無特異性治療藥物。朱麗君等［5］認為，針對成人巨細胞病毒性肝炎的治療，以護肝退黃、對癥治療為主。于水蓮等［6］采用保肝藥物聯合清除濕熱，利膽退黃之中藥，較單純應用保肝藥物治療效果更顯著。另外，有學者提出［7］，除保肝退黃治療外，應用更昔洛韋正規抗病毒治療，并聯合丙種球蛋白、胸腺肽增強免疫治療。針對是否加用抗病毒藥物治療，方峰［8］認為，對于輕癥病例不必使用，應用指征主要包括:①有明顯HCMV肝病，尤其是伴其他器官系統損害者;②移植前預防性用藥;③先天感染伴聽力損傷者應主張早期給予抗病毒治療。筆者認為，早發現、早診斷有利于成人HCMV肝炎的診治，對于有典型急性肝炎癥狀的患者，要及時考慮HCMV感染的可能性并及時進行病毒學檢測以排除或確診，對于診斷明確的患者，應根據患者具體情況采用個體化治療方案，如患者臨床癥狀較輕主要以休息、保肝退黃及營養支持治療為主。對于癥狀較重的患者，必要時可加用抗病毒藥物，如更昔洛韋或磷甲酸鈉［9］。亦可適當聯合中藥治療以提高治療效果。目前尚需進一步總結及細化成人巨細胞病毒感染性肝炎的治療方案。

［1］Mercorelli B，Lembo D，PalùG.Early inhibitors of human cytomegalovirus: State－of－art and therapeutic perspectives［J］.Pharmacol Ther，2011，131 (3):309－329.

［2］Maher KG，Rajiv K.Human cytomegalovirus:clinical aspects，immune regulation，and emerging treatments［J］.Lancet Infect Dis，2004，12(9):725－738.

［3］邱樹敏，周文明，李一萬，等.在成人巨細胞病毒感染癥108例分析［J］.醫學綜述，2008，14(6):951－953.

［4］Na SY.Cytomegalovirus Infection in Infantile Hepatitis.Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr.2012，15(2):91－99.

［5朱麗君，韓寶英，路秀萍.20例成人巨細胞病毒性肝炎的臨床分析［J］.中原醫刊，2005，1(32):28.

［6］于水蓮，董秀麗.中西醫結合治療成人巨細胞病毒性肝炎48例［J］.中國實用醫刊，2009，36(6):72－73.

［7］陳紅梅，張文謹，羅生強，等.巨細胞病毒感染致成人急性肝炎一例［J］.中華實驗和臨床病毒學雜志，2006，20(2):89.

［8］方峰.巨細胞病毒感染與肝臟損害［J］.實用兒科臨床雜志，2006，21 (10):582－583.

［9］孫婧.巨細胞病毒感染1例及文獻復習［J］.中國社區醫師.醫學專業，2012，29(14):223.