67例腹部腫瘤并存糖尿病患者的圍手術期處理

許華穎 張玉杰

糖尿病是代謝性疾病, 長期存在的高血糖會導致心臟、腎、血管、神經等的慢性損害和功能障礙, 并存于腹部外科疾病時可以明顯增加手術后的并發癥發生率和死亡率, 是外科手術的危險因素之一, 手術過程中應特別注意控制患者血糖［1］。中國中醫科學院廣安門醫院2008年1月～2013年10月共收治67例腹部腫瘤并存糖尿病患者, 通過術前的充分準備, 術中、術后的得當處理, 取得了較好的效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析本院2008年1月～2013年10月收治的腹部腫瘤疾病并存糖尿病的患者67例, 其中男43例,女24例, 年齡43～79歲, 平均(59.5±4.2)歲。所有患者均符合糖尿病診斷標準, 手術前空腹血糖大于正常值, 餐后2 h血糖超過11.1 mmol/L。入院前有糖尿病史者45例, 其中24例長期口服降糖藥物, 16例間斷服藥治療, 5例未用藥物治療, 單純靠飲食控制；入院前無糖尿病史者22例。結腸癌20例, 直腸癌13例, 胃癌14例, 胰腺癌9例, 膽管癌5例,膽囊癌3例, 肝癌3例。合并高血壓患者17例, 冠心病9例。

1.2 治療方法 膽囊癌及胃腸道腫瘤行腫瘤根治術；胰腺癌中6例行胰十二指腸切除術, 3例單純行膽腸吻合；肝癌中2例行肝部分切除術, 1例行左半肝切除術。所有患者確診糖尿病后, 由內分泌科醫生配合進行術前準備, 停用患者的降糖藥物, 全部改用短效胰島素, 控制患者空腹血糖在6.7～8.9 mmol/L, 餐后2 h血糖<11.1 mmol/L, 且尿中無酮體。手術過程中每小時監測血糖和尿糖一次, 單獨開通一條輸液通路, 以1 U：3～4 g的比例將胰島素加入到葡萄糖液中靜脈滴入, 保持血糖在正常范圍。為防止患者術后低血糖, 根據血糖和尿糖結果調整滴速, 同樣是單獨開通一條輸液通道。至患者開始進食時, 胰島素改為每6小時皮下注射1次, 劑量根據血糖情況調整。其他根據患者實際情況, 使用20%脂肪乳劑補充能量, 補充電解質和維生素維持水電解質平衡,應用抗生素預防感染, 靜滴前列腺素E1改善微循環［2］。

2 結果

67例患者中, 術后酮癥酸中毒昏迷1例經治療恢復。泌尿系統感染4例, 切口感染2例, 肺部感染1例, 盆腔感染1例, 切口裂開2例, 無胃腸道吻合口瘺, 其余患者均康復順利,并發癥發生率為16.4%。

3 討論

隨著糖尿病發病率的逐年升高, 并存糖尿病的腹部腫瘤患者也隨之增多, 一般情況下, 外科醫生較多地關注于具有明顯糖尿病病史或者“三多一少”典型癥狀的糖尿病患者。而不少患者由于沒有糖尿病癥狀或者沒有做過糖尿病檢查導致漏診。若血糖含量過高, 會降低患者的抗感染能力, 誘使并發癥的產生, 使外科手術治療具有較大的危險性［3］, 因此在進行手術治療前, 應對患者進行充分的診斷。首先仔細詢問患者病史, 然后檢測患者空腹時的血糖、尿糖水平及餐后2 h的血糖水平。本次研究的資料中, 有22例是經術前化驗檢查確診為合并糖尿病的患者, 且所有患者均并存2型糖尿病。

3.1 術前準備 當腹部腫瘤患者糖尿病診斷確定以后, 內外科醫生應密切配合, 在術前2～7 d全面掌握患者是否可能存在高血壓、冠心病、腎病等。手術之前, 皮下注射胰島素,血糖較高的患者也可以選擇使用靜脈滴入, 控制患者空腹血糖在6.7～8.9 mmol/L之間, 餐后2 h血糖<11.1 mmol/L, 且尿中無酮體。靜脈滴入時一般用10 U胰島素和1 g氯化鉀加入到5%的葡萄糖液中, 或者將胰島素加入到生理鹽水中控制速度為1 U/h靜滴。患者入院前使用其他降糖藥控制血糖的均在術前3 d改用短效胰島素。患者在每天早上空腹、進食后2 h以及睡前測定血糖和尿糖, 若血糖控制不理想, 為防止術中術后出現高滲性非酮癥性昏迷或酮癥酸中毒應推遲手術時間。手術當天早上給予患者胰島素一天用量的1/4～1/3。3.2 術中處理 手術過程中患者的血糖由于麻醉和手術的原因會產生較大波動, 因此控制血糖保持在一個穩定的水平非常重要。一般情況下, 采取單獨開通一條靜脈進行胰島素靜滴的方法來調整控制患者血糖。由于在進行手術時, 脂肪會發生過度分解, 導致患者體內酮體含量過高, 此時應適當提高葡萄糖的輸入量。胰島素與葡萄糖的使用比例一般為1 U∶3～4 g, 在手術過程中應根據患者的血糖情況及時進行調整, 保證患者的血糖水平維持在8.3～13.9 mmol/L, 最佳水平范圍為6.7～11.1 mmol/L, 每1～2 h測定1次血糖。

3.3 術后處理 術后處理過程中, 除了進行常規治療, 同時也要調整控制患者血糖水平保持平穩。按術中處理方法靜脈給予胰島素是術后早期胰島素管理最安全的方式, 當胃腸道功能恢復以后, 血糖控制穩定, 胰島素改為皮下注射, 并逐漸恢復使用口服降糖藥物。

本研究中病例術后靜脈滴注前列腺素E1改善微循環, 其促進手術切口愈合的作用有待進一步觀察。67例腹部腫瘤并存糖尿病患者應用短效胰島素手術并發癥發生率為16.4%,這與王群等［4］的研究報告中強化血糖控制組的胃腸腫瘤患者手術并發癥發生率的結果相近, 說明圍手術期合理應用短效胰島素可以有效控制并存糖尿病的腹部腫瘤患者的血糖,減少手術并發癥。

［1］劉怡歌, 王麗香, 申雪鋒.腦積水合并糖尿病患者圍手術期護理體會.醫藥前沿, 2013 (17):291-292.

［2］何一文, 劉鳳林.老年膽道疾病合并糖尿病的圍術期處理.中華現代外科學雜志, 2009, 6(7):33-34.

［3］章安慶.外科手術切口脂肪液化的原因和防治.腹部外科,2004, 17(5): 300-301.

［4］王群, 曹偉, 趙怡, 等.強化血糖控制與糖尿病患者胃腸腫瘤手術并發癥的關系.實用癌癥雜志, 2010, 25(4): 381-383.