左卡尼汀在尿毒癥中的臨床應(yīng)用

唐敏

1 左卡尼汀的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

它是一種低分子量的化合物, 是長(zhǎng)鏈脂肪酸進(jìn)行β-氧化所必需的物質(zhì), 能促進(jìn)降解蛋白、抗氧化、細(xì)胞膜保護(hù)等作用, 同時(shí), 它可以促進(jìn)ATP的產(chǎn)生而提供能量［1,2］。左卡尼汀有兩種來(lái)源：一是從食物中攝取, 二是內(nèi)源性合成.左卡尼汀大部分以游離狀態(tài)存在, 在骨骼肌和心臟中含量高。在肝臟、腎臟中有約1.5%左右, 在紅細(xì)胞和血漿中約占1%。男性較女性含量高約10%～20%, 說(shuō)明它的水平與性別和年齡有關(guān)。當(dāng)然還與機(jī)體內(nèi)合成、重吸收以及組織內(nèi)外的轉(zhuǎn)運(yùn)和排泄, 與飲食中攝取多少等有關(guān)。因此左卡尼汀對(duì)于腎臟在代謝平衡方面起著作用。游離左卡尼汀在腎臟中會(huì)被優(yōu)先重吸收, 使血漿中的游離左卡尼汀在生理需要水平保持一定的平衡, 這說(shuō)明左卡尼汀在腎臟中重吸收量大于90%。

2 尿毒癥患者中左卡尼汀含量的特點(diǎn)

尿毒癥患者由于腎功能衰竭, 其排泄和內(nèi)分泌功能嚴(yán)重受損耗, 因而腎臟合成左卡尼汀量降低。有時(shí)患者出現(xiàn)食欲不振、乏力, 惡心、嘔吐等癥狀, 這是由于此類患者酸堿平衡失調(diào)及體內(nèi)毒素的不斷蓄積造成的, 同時(shí)尿毒癥患者有很多導(dǎo)致左卡尼汀量減少的因素, 如需要低優(yōu)質(zhì)蛋白飲食, 因而使含有豐富左卡尼汀的很多食物(如: 乳制品、肉類等)攝入不足, 從而導(dǎo)致左卡尼汀量從食物中攝取量減少。由于左卡尼汀優(yōu)良的水溶性, 與血漿蛋白結(jié)合不容易, 分子量小,所以尿毒癥患者在血液透析過(guò)程中左卡尼汀被大量清除, (每次透析過(guò)程中大約可清除50%～70%的基礎(chǔ)值, 而正常人腎臟對(duì)左卡尼汀的清除率為1～3 ml/min, 而血透期間血漿左卡尼汀的清除率為130 ml/min, 從而使血漿和組織中的左卡尼汀濃度減少。

科研發(fā)現(xiàn),血液透析患者透析前時(shí)的左卡尼汀水平遠(yuǎn)低于健康人內(nèi)源性LC水平, PLC為(0.66±0.04)μmol/L, ALC為(5.9±0.7)μmol/L, 血漿左卡尼汀平均為15.1 μmol/L左右,在血液透析結(jié)束后血漿左卡尼汀有80%左右水平降低量。有研究表明, 一個(gè)透析周期內(nèi), 使游離左卡尼汀從血漿中丟失大約75%左右, 左卡尼汀在骨骼肌和血漿中的濃度相應(yīng)減少, 上一次血液透析的損失量不能從食物中攝取得到充分補(bǔ)充,故而出現(xiàn)左卡尼汀缺乏的臨床癥狀90%左右是出現(xiàn)在透析3個(gè)月的患者中。L-CN儲(chǔ)備的不斷減少, 使心臟損害、透析所致低血壓、血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)不善及惡性心律失常等疾病被告誘發(fā)并進(jìn)一步加重, 嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和生存率, 從而使透析耐受性降低。

3 左卡尼汀在尿毒癥患者中的臨床應(yīng)用

3.1 脂類代謝得到改善 左卡尼汀體內(nèi)缺乏時(shí)非脂類物質(zhì)碳水化合物和蛋白質(zhì)等的利用增加而脂肪的利用減少, 因而它是重要因子—在脂肪酸代謝中。有研究表明, 對(duì)20例維持性血液透析患者靜滴左卡尼汀持續(xù)6個(gè)月后(15 mg/kg, 3次/d),血漿左卡尼汀水平從(62.3±16.7)mmol/L～(111.3±11.2)mmol/L。血透后體內(nèi)高密度脂蛋白水平明顯增加, 左卡尼汀損失量不明顯, 脂代謝異常得到明確改善, 血清膽固醇、低密度脂蛋白水平明顯降低［3］。因此, 給予充足的左卡尼汀, 使長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析的尿毒癥患者可以使脂肪利用增多,使蛋白質(zhì)分解代謝降低, 對(duì)動(dòng)脈硬化及高脂血癥的發(fā)生有一定的預(yù)防作用。

3.2 機(jī)體營(yíng)養(yǎng)得到改善 進(jìn)行長(zhǎng)期血液透析的尿毒癥患者因?yàn)閷?duì)飲食的嚴(yán)格限制(低優(yōu)質(zhì)蛋白飲食)及胃腸道反應(yīng),營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率可達(dá)到18.5%～56.5%, 其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相對(duì)較差。很多研究已證實(shí), 營(yíng)養(yǎng)不良和繼之而來(lái)的并發(fā)癥是維持性血液透析尿毒癥患者死亡的重要原因之一。而左卡尼汀的缺少則會(huì)加重營(yíng)養(yǎng)不良, 繼而產(chǎn)生惡性循環(huán)。有研究發(fā)現(xiàn), 血液透析的病人在堅(jiān)持應(yīng)用3個(gè)月左卡尼汀治療后, 其轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度、血漿白蛋白、血紅蛋白比治療前均有較大提高, 透析所致的不良反應(yīng)也顯著降低, 患者的癥狀及體征明顯改善［2］。

3.3 腎性貧血得到改善 腎性貧血由多種病因所致, 但它是尿毒癥患者在臨床上最主要的臨床表現(xiàn)之一, 主要原因是促紅細(xì)胞生成素的明顯減少, 其次是紅細(xì)胞質(zhì)量差, 生存時(shí)間減少, 再次, 腎性貧血的另一重要原因是左卡尼汀缺乏［4］。作者把79例血液透析4周以上的患者隨機(jī)分成治療組39例,對(duì)照組30例, 均給予治療組加左卡尼汀, 促紅細(xì)胞生成素采用保守治療, 三個(gè)月以后, HCT及Hb對(duì)照治療組升高顯著高于對(duì)照組, 血壓增高發(fā)生率治療組與對(duì)照組相比明顯降低。

3.4 心力衰竭癥狀得到改善 心力衰竭是尿毒癥患者主要的致死原因之一, 是尿毒癥的常見(jiàn)并發(fā)癥的之一, 其表現(xiàn)如甲狀旁腺激素水平升高、水鈉潴留、尿毒癥毒素蓄積、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、貧血致心肌缺血缺氧, 均可以引起血流動(dòng)力學(xué)改變, 說(shuō)明其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。近年來(lái), 許多研究資料已證實(shí)心衰是由于能量代謝平衡被破壞或心肌能量供應(yīng)不足,心肌功能受損、心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)異常, 使心肌代謝性負(fù)荷過(guò)重所致的心肌病。左卡尼汀不但能增加心肌的能量供應(yīng)、使氧自由基被清除, 還可以通過(guò)抑制心肌組織中TGF-β1的生成,從而抑制心室重構(gòu)［5］。有人曾對(duì)113名左室射血分?jǐn)?shù)減少的血液透析患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究, 對(duì)其應(yīng)用常規(guī)治療再加左卡尼汀治療, 由于左卡尼汀可促進(jìn)紅細(xì)胞向組織內(nèi)釋放氧而改善心肌供血。以上患者每次透析后連續(xù)6個(gè)月給左卡尼汀靜脈1.0g, 并檢測(cè)左心功能。最后得出結(jié)論左卡尼汀可以改善心衰的臨床癥狀, 提高左心功能。。

3.5 血液透析相關(guān)性低血壓得到改善 透析相關(guān)性低血壓是血液透析患者又一常見(jiàn)并發(fā)癥。指患者于透析后出現(xiàn)連續(xù)心慌、嘔吐蒼白(面色)、頭暈、乏力、胸悶、黑蒙、惡心等癥狀, 且透析1 h后收縮壓<90 mmHg或平均動(dòng)脈壓較前下降30 mmHg, 其發(fā)生率為40%左右。其發(fā)病的主要原因有感染、電解質(zhì)紊亂、缺血性心臟病、心力衰竭、反射性交感神經(jīng)抑制心律失常、心包炎和自主神經(jīng)功能紊亂等。透析過(guò)程中左卡尼汀被透析掉和內(nèi)源性左卡尼汀合成減少,進(jìn)而造成細(xì)胞損傷神經(jīng)及細(xì)胞膜不穩(wěn)定,也是引起低血壓的原因。經(jīng)過(guò)臨床對(duì)12例血透中時(shí)常出現(xiàn)低血壓的患者進(jìn)行提前1周的血透, 然后隨機(jī)分為2組, 每組6例, 分別為左卡尼汀組和標(biāo)準(zhǔn)血液透析組, 左卡尼汀組為靜脈注射左卡尼汀1.0 g,在血液透析結(jié)束后, 共觀察12周。結(jié)論是左卡尼汀治療能有效減少血液透析中低血壓的發(fā)生率［6］。

3.6 改善骨骼肌癥狀 長(zhǎng)期血液透析的患者因?yàn)槿扁}及脫水, 出現(xiàn)肌肉疼痛、肌無(wú)力、肌肉陣攣、肌疲勞等骨骼肌癥狀的機(jī)率明顯增加, 同時(shí)也和左卡尼汀的缺乏有關(guān)。有研究表明, 補(bǔ)充左卡尼汀后, 血透的尿毒癥患者其骨骼肌癥狀得到明顯改觀, 發(fā)作次數(shù)亦明顯降低, 而在癥狀發(fā)作時(shí)立即給予左卡尼汀可以迅速改善癥狀, 但停藥后可復(fù)發(fā), 說(shuō)明患者出現(xiàn)的骨骼肌癥狀與左卡尼汀缺乏緊密相關(guān)。

綜上所述, 左卡尼汀的臨床應(yīng)用對(duì)慢性腎衰竭患者有重要的臨床意義, 它在改善心力衰竭、脂代謝、營(yíng)養(yǎng)不良、血液透析相關(guān)性低血壓、腎性貧血、肌無(wú)力等骨骼肌癥狀等方面均具有明顯的作用, 它能改善慢性腎衰竭患者的生活質(zhì)量。

［1］王旭瑞, 王丹鳳.左卡尼汀的臨床應(yīng)用進(jìn)展.北方藥學(xué), 2012,9(2): 64.

［2］何勇, 鄭強(qiáng)蓀, 張錄興, 等.左旋卡尼汀治療慢性充血性心力衰竭的療效觀察.心臟雜志, 2005, 17(1): 49-51.

［3］李青華, 謝海英, 何劍零, 等.關(guān)于左卡尼汀改善血透患者營(yíng)養(yǎng)及微炎癥狀況的Meta分析.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2012, 12: 1091.

［4］陸明, 游茂翔.左卡尼汀聯(lián)合重組人促紅細(xì)胞生成素治療腎性貧血.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥, 2011, 18(3): 15.

［5］唐瑞康.左卡尼汀治療心血管疾病的臨床應(yīng)用.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012, 18: 22.

［6］文琪, 蘇東東.左卡尼汀治療血液透析中低血壓臨床觀察.藥物流行病學(xué)雜志, 2011, 20(7): 331.