可吸引金屬鞘聯合鈥激光在治療下尿路結石中的應用

羅劍斌 袁曉筠 劉建 蔡文裕 傅立中 黃翠林 朱正斌

可吸引金屬鞘聯合鈥激光在治療下尿路結石中的應用

羅劍斌 袁曉筠 劉建 蔡文裕 傅立中 黃翠林 朱正斌

目的 探討應用可吸引金屬鞘聯合鈥激光在治療下尿路結石中的臨床療效和安全性。方法 回顧性分析本院自2012 年5月~2013 年10月應用可吸引金屬鞘聯合鈥激光治療下尿路結石31例患者的臨床資料, 并與同期應用輸尿管鏡聯合鈥激光治療下尿路結石28例患者的臨床資料進行對比,比較兩組患者的平均手術時間、清石率、手術并發癥等差異。結果 應用可吸引金屬鞘組的平均手術時間、手術并發癥明顯低于輸尿管鏡組(P<0.05)。而一期清石率差異無統計學意義(P>0.05)。結論 應用可吸引金屬鞘聯合鈥激光治療下尿路結石安全、高效、臨床效果顯著。

下尿路結石；鈥激光；可吸引金屬鞘

隨著腔內泌尿外科技術的發展, 運用微創手術來處理下尿路結石成為主要的治療方法, 已經基本取代傳統開放手術,但現有的大部分腔鏡治療下尿路結石術尚有很多不足之處。2012 年5 月~2013 年10 月, 作者應用可吸引金屬鞘聯合鈥激光治療下尿路結石, 在負壓吸引下對下尿路結石患者施行碎石同時行清石術, 療效滿意, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 下尿路結石患者59例, 均為男性；年齡20~71歲, 平均43歲。尿道前列腺部結石15例, 前尿道結石10例, 膀胱結石34例, 尿道結石長徑0.6~1.5 cm, 橫徑0.5~1.1 cm, 膀胱結石長徑1.1~3.2 cm, 橫徑1.0~3.0 cm, 單發結石46例, 多發結石(2~6枚)13例；均經B超及腹部平片診斷。并發尿潴留16例,合并尿路感染18例, 合并前列腺增生同期行經尿道前腺電切氣化術6例。

上述患者隨機分為兩組, 分別采用可吸引金屬鞘聯合鈥激光碎石取石術和輸尿管鏡下鈥激光碎石術, 其中可吸引金屬鞘聯合鈥激光碎石取石術組31例, 輸尿管鏡聯合鈥激光碎石術組28例。

1.2 手術方法 手術在硬膜外麻或表麻下進行。取截石位,尿道結石先把帶閉孔器的可吸引金屬鞘置入尿道口內, 退閉孔器, 并連接負壓吸引, 負壓在0.010~0.015 MPa之間。再置入腎鏡經鞘觀察, 術中灌注泵灌注流量為150~250 ml, 灌注壓力為19.95~33.25 kPa(1mmHg=0.133 kPa)。監視下調整鞘使之貼近結石, 經操作孔置入鈥激光光纖,調整鈥激光能量參數2.0 J/10 Hz,功率20 W。光纖在鞘內輕抵結石中央, 盡可能從中央把結石擊碎成數塊, 利用負壓吸附系統邊碎邊清除碎石, <2 mm結石直接經鏡鞘腔隙吸出, >2 mm而<5 mm結石通過退鏡至鞘漏斗狀回旋腔被吸出。如尿道結石在碎石過程中有結石或碎片退回膀胱, 按膀胱結石處理, 調節金屬鞘上吸引開關, 使膀胱充盈后覓見結石, 并使鞘貼近結石, 再使液體灌注壓力略低于抽吸壓力下粉碎結石并主動吸引小結石碎片。合并前列腺增生患者碎石后同期行經尿道前腺電切術。輸尿管鏡鈥激光碎石組：輸尿管鏡在直視下經尿道口置入尿道, 鈥激光經操作孔置入, 在灌注泵的沖洗下把尿道結石擊碎并沖入膀胱按膀胱結石處理, 把膀胱結石擊碎后退出輸尿管鏡, 改用F23膀胱鏡置入膀胱再接ELLIC沖洗器把結石沖吸出體外。術畢留置導尿。同期行前列腺電切術患者三腔導尿管導尿并常規行膀胱沖洗。術后1~3 d每位患者行腹平片檢查, 以了解結石殘留情況。記錄每位患者的碎石取石時間、清石率、并發癥發生率等。

1.3 統計學方法 全部數據經統計軟件SPSS11.5 處理, 計量資料用t檢驗, 計數資料用χ2檢驗,P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

可吸引金屬鞘組手術時間平均25 min。一期清石率為100%, 術后無尿道黏膜下假道形成、穿孔及尿外滲。術中術后無膀胱穿孔及膿毒血癥、敗血癥的發生, 術后有不同程度的尿急、尿痛, 鏡下或輕微肉眼血尿, 經抗炎、止痛、止血等治療痊愈出院。隨訪3個月無尿道狹窄、結石復發。

28例應用輸尿管鏡鈥激光碎石組手術順利, 平均手術時間35 min, 清石率100%, 術前因尿道結石致尿潴留膀胱高度充盈行恥骨上膀胱穿刺造瘺術3例。術后尿道黏膜下假道形成2例, 無下尿路穿孔及尿外滲。術后尿道熱發生一例, 體溫達40.5℃, 給予處理后痊愈出院, 隨訪3個月尿道發生輕度狹窄二例, 無結石復發。

可吸引金屬鞘組的平均手術時間、手術并發癥明顯低于輸尿管鏡組(P<0.05), 而清石率差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

下尿路結石包括膀胱和尿道結石, 可引起排尿困難、尿痛、尿路感染, 甚至并發急性尿潴留、膀胱腫瘤, 需盡早就診及處理。過去下尿路結石的治療以切開取石、體外沖擊波碎石為主。傳統的手術方法創傷大、恢復慢, 易出現切口不愈合、尿道狹窄、尿瘺等并發癥。尤其對老年患者更增加了手術風險。而ESWL治療下尿路結石不易定位、需特殊體位并對睪丸的生精功能有潛在的影響［1］, 且不能同時處理老年人存在的下尿路梗阻等合并癥。為此, 國內外學者已通過各種微創腔內手術治療下尿路結石, 如經尿道大力碎石鉗碎石,經尿道輸尿管鏡、膀胱鏡下氣壓彈道碎石或鈥激光碎石等。這些手術方法在碎石時結石易活動, 需要不斷地尋找結石,同時碎石過程中需反復置鏡以避免膀胱過度充盈, 擊碎結石后需反復使用Ellic沖洗才能吸出結石碎片, 使得操作時間延長, 影響碎石效率, 增加了手術并發癥的發生幾率。作者通過應用可吸引金屬鞘聯合鈥激光治療下尿路結石, 利用負壓吸附系統邊碎邊清除結石, 具有高效、即時清石、安全性高等特點。由于吸附作用, 尿道結石不易移入膀胱, 可大部分快速原位碎石清石, 即使小部分后尿道結石移入膀胱, 金屬鞘進入膀胱也可快速取出, 可避免鉗取碎石和高壓水流沖出碎石, 顯著縮短了手術時間, 提高了手術效率。本組下尿路結石碎石清石率達100%, 而平均所用時間僅為25 min。由于負壓狀態下碎石清石, 使尿道和膀胱呈負壓狀態, 避免了灌注泵持續灌注導致的尿道、膀胱壓力升高, 尿液外滲, 膀胱破裂等并發癥的發生, 提高了下尿路結石合并尿潴留、尿路感染手術的安全性。本組作者對下尿路結石合并尿潴留9例、合并尿路感染10例的患者施行了一期碎石清石, 效果良好,術中無膀胱穿孔, 術中術后無膿毒血癥、敗血癥的發生。作者采用鈥激光作為碎石工具, 是因為鈥激光非常適合于腔內泌尿外科使用［2］, 鈥激光不僅能夠粉碎各種成分的結石［3］,而且組織穿透力小, 不會造成臟器穿孔, 碎石過程結石不易移位, 碎石效率高。鈥激光碎石提高了本組碎石清石率。使用F20專利鞘, 因為鞘相對較小, 因而對尿道黏膜的損傷小。術中由于損傷尿道黏膜引發的出血少, 加上腎鏡視野較廣,灌注沖洗量相對較大, 手術視野清晰, 提高了碎石效率, 并可減少尿道黏膜損傷而引發后期尿道狹窄的發生。所以作者認為可吸引金屬鞘聯合鈥激光在治療下尿路結石上是極佳的組合。

對運用可吸引金屬鞘聯合鈥激光用于快速、安全治療下尿路結石, 作者有以下操作體會：治療尿道結石時, 把帶閉孔器的金屬鞘置入尿道口內, 先退閉孔器再置入腎鏡經鞘觀察。在直視下把鞘推入尿道結石前方, 可防止金屬鞘盲視下對尿道的損傷造成術中視野不清而增加碎石難度和增加并發癥。鈥激光采用高能量低頻參數碎石,這是因為尿道結石一般較小, 光纖在鞘內輕抵結石中央, 即能將結石裂碎成數塊利用負壓吸附系統快速把結石吸出。碎石時間短, 取石快速而較大的灌注沖洗可把鈥激光產的熱帶出, 防止了熱效應對尿道的熱損傷。在處理膀胱結石時, 作者設定的負壓吸引在0.010~0.015 MPa之間。相比此鞘在經皮腎取石術中運用的負壓吸引力較低［4］。這是因為膀胱是由平滑肌組成的一個囊形結構, 在較高的負壓吸引下, 部分膀胱壁會被吸入鞘內易造成膀胱黏膜的充血水腫, 造成不必要的負損傷。

從本組31例下尿路結石患者的治療結果來看, 應用可吸引金屬鞘聯合鈥激光行下尿路結石碎石清石, 是安全、高效的, 手術方法新穎, 值得推廣運用。

［1］林延雙,唐紹章,周大慶,等.液電與體外沖擊波粉碎膀胱結石效果比較.中華泌尿外科雜志,1995,16(8):480.

［2］Stein E, Sedtmcek T ,Fabian RL,et al.Acute and chronic effects of bone ablation with a pulsed holmium laser.Laser in surgery and Medicine, 1990, 10(4):384-388.

［3］Sayer J, Johnson DE, Price RE, et al.Ureteral lithotripey with the holmium: YAG Laser.Laser in Surgery and Medicine, 1993,11(2)61-65.

［4］宋樂明,劉泰榮,杜傳策,等.經皮腎微造瘺吸引碎石清石鞘在微創經皮腎鏡取石術中的應用 .臨床泌尿外科雜志, 2010 25(6):441.

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