小兒顱腦損傷109例臨床特點及治療分析

陶玉銘 周 民 孫茂奇 張齊剛

安徽省蚌埠市第一人民醫院神經外科，安徽 蚌埠 233000

隨著國民經濟和交通工具的發展，兒童戶外活動增多，小兒顱腦外傷的發病率有增加趨勢。中、重型腦損傷仍是兒童致死、致殘的主要原因。小兒的顱腦損傷的臨床表現治療及預后與成人不同，具有其特點。現就本院收治的109例報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院自2006年1月至2011年12月共收治兒童重型顱腦損傷109例，男性71例，女38例，平均年齡5.6歲。其中墜落致傷62例，占同期顱腦損傷患者的56.9%，車禍傷28例，占25.7%，余19例占17.4%為跌傷、打擊傷等。CT證實:顱骨凹陷性骨折68例;硬腦膜外血腫28例，硬腦膜下血腫16例，其中3例＜5歲;腦內血腫7例;腦挫傷6例;開放性顱腦損傷19例;急性彌散性腦水腫39例。合并傷 (四肢、肋、鎖骨骨折，血氣胸)17例，有休克24例。

1.2 臨床表現 入院后參照格拉哥斯昏迷記分 (GCS)評分或補充評分。9～15分52例，6～8分42例，3～5分15例。表現不同程度意識障礙、傷后有昏迷史43例 (持續昏迷32例，清醒后又出現昏迷11例)。嗜睡、頭痛18例。有呼吸障礙12例。癲癇發作18例，腦疝表現6例，偏癱失語8例，去大腦強直7例。

2 救治及結果

2.1 入院救治 本組保持呼吸道通暢，糾正血容量;維持生命體征。給予脫水、降顱壓、鎮靜、止血、抗感染、利尿、激素、神經營養、改善腦血供、適當應用地塞米松。常規給予魯米那鈉預防癲癇，有手術指征立即做好手術前準備并實施手術。

2.2 結果 本組109例中手術治療68例，死亡5例，非手術治療41例，死亡2例。評分小于3分，均死亡。預后按GCS標準:恢復良好89例 (81.7%);中度致殘 7例(6.4%);重度致殘4例 (3.7%);植物人生存2例(1.8%);死亡7例 (6.4%)。

3 討論

小兒不是成人的縮影，有自身解剖、生理的特點，年齡越小越明顯［1］。

3.1 小兒顱腦損傷與生理特點 小兒大腦皮層、腦干網狀結構機能尚未健全，皮層功能不穩定，抑制能力差，興奮和抑制易于擴散。顱腦損傷早期全身反應較重，傷后腦損傷表現為原發性昏迷較突出，且持續時間較長，少數為意識朦朧和嗜睡，甚至驚厥抽搐。與實際腦損傷程度不一致。本組62.3%在傷后即有意識障礙。與成人同類損傷比較小兒意識障礙程度往往不易準確判斷，尤其乳幼兒，僅能從哭鬧、肢體主動活動和對刺激的反應上衡量。在嬰幼兒，顱腦損傷后患兒常出現生命體征紊亂，且起伏大、變化快、多有體溫升高，脈搏加快，嘔吐頻繁，病情急劇惡化，由于小兒血容量相對較少，有顱內血腫也可導致失血性休克、貧血，甚至死亡。所以在治療中對患兒貧血要加強管理。

3.2 小兒顱腦損傷與解剖特點 ①顱骨骨折以線形骨折或凹陷骨折多見，兒童顱骨薄，顱縫松，富于彈性。故粉碎性骨折發生率低，以顱縫分離、線形骨折或凹陷性骨折較多［2］。②頭皮各層間松軟，血管豐富，受傷后易形成廣泛頭皮血腫。③顱內血腫發生率較成人低，一般先出現顱內增高癥狀，發生血腫的癥狀遲，缺乏典型腦受壓綜合征［3］。

3.3 小兒顱腦損傷的治療處理特點 ①及時正確處理，提高現場處置能力是首要環節。圍手術期處理將決定預后。應針對兒童特點，及時綜合處理，把握手術指征，及時清除血腫，解除腦受壓，防止繼發性腦缺血和腦疝形成，硬膜下血腫及時清除，有腦疝者采用去骨瓣減壓，解除對腦組織的各種壓迫，降低顱內壓，粉碎凹陷性顱骨骨折合并血腫，應及時清創，同時處理顱骨損傷。②盡快擴容，維持生命體征，注意觀察血壓、心率、中心靜脈壓、尿量及遠端的循環情況，擴容可用以高滲鹽水和6%低分子右旋糖酐混合后快速注入擴容，再適量輸血、血漿，保證腦的有效血流量［4］。③控制腦水腫:首先用甘露醇、高滲鹽水治療腦水腫。少數已有瞳孔散大者經積極處理、開顱、減壓取得療效、挽救了生命。甘露醇是臨床首選的一線降顱內壓藥物，但作用時間短，長期使用易發生耐受。高滲鹽水降低顱內壓的主要機制是滲透性脫水作用，即在血腦屏障兩側建立滲透壓梯度，將腦組織中的水分帶入血管，進入體循環。通過該作用減輕腦水腫，使組織間液的水分進入血管，改善腦灌注。由于高滲鹽水不易通過完整的血腦屏障，因此具有作用持久的特點，對某些甘露醇難以控制的難治性顱內壓增高也有良好的療效。臨床高滲鹽水治療推薦劑量是 3%生理鹽水 0.1～1ml·kg－1·h－1持續靜滴［5］。要注意高滲鹽水的電解質紊亂、血容量增加的問題。④骨折、血腫壓迫都會成為癲癇灶對大腦皮質運動區形成刺激和激惹。因此，我院對顱腦損傷患兒，均預防性應用抗癲癇藥物治療［6］。⑤學齡前兒童體溫中樞發育不完善.傷后易出現高熱或高熱驚厥，加重腦細胞的缺氧壞死。因此，持續高熱者應按醫囑給予亞冬眠療法，以減少耗氧量，保護腦組織，預防顱內壓增高。降溫時要密切觀察生命體征變化，降溫速度不宜過快，體溫維持在34℃ ～36℃為宜［7］。

總之，小兒急性顱腦損傷不管臨床表現如何，把握臨床特點，把握手術指證，及時、正確處理，采取積極、規范、有序的搶救，做好圍手術期的相關處理，只要早期得到及時、正確的處理，渡過急性期，多數預后往往優于成人。

［1］李德澤.神經外科兒童病人的處理.神經外科學［M］.武漢:湖北科技出版社，2002:271－273.

［2］王忠誠.王忠誠神經外科學［M］.武漢:湖北科學技術出版社，2004:360.

［3］米明亮，嚴振球.高處墜落致小兒顱腦損傷360例［J］.臨床軍醫雜志，2007，35(5):795.

［4］夏佐中.小兒顱腦損傷［J］.小兒急救醫學，2005，12(2):88.

［5］林軼群.高滲鹽水治療兒童顱腦損傷的研究進展［J］.國際兒科學雜志，2008，35(4):349.

［6］鄭占強，宋來君.小兒顱腦損傷60例分析［J］.河南大學學報 (醫學版)，2011，30(3):193.

［7］朱玲君.學齡前兒童顱腦損傷的特點與護理［J］.實用醫學雜志，2008，24(19):3426.